흉통의 양상이 계단을 오르는 같은 신체 활동 중에 갑자기 발생했고, 통증 강도가 NRS
5~7점으로 중등도 이상이며, 위치가 명치 부위라는 점은 심근허혈(myocardial ischemia)에 의한 협심증(angina pectoris) 가능성을 강하게 시사합니다. 협심증은 전형적으로 운동이나 정서적 스트레스로 유발되어 휴식이나 나이트로글리세린(nitroglycerin)에 의해 완화되는 흉골하(substernal) 통증으로 정의됩니다
[3]. 따라서 이 환자에게는 빠르게 혈관을 확장시켜 심근의 산소 수요-공급 불균형을 개선하는 약물이 우선적으로 필요합니다.
심근허혈성 흉통의 약물 선택
질산염제제(nitrate)인
나이트로글리세린(nitroglycerin, NTG)은 응급실에서 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome)에 의한 흉통을 조절하는
1차 약물(first-line agent)로 사용되는 속효성 혈관확장제입니다
[1]. 체내에서
산화질소(nitric oxide, NO)로 전환되어 강력한 혈관확장 작용을 나타내는데, 저용량에서는 주로 정맥을 확장시켜
전부하(preload)를 낮추고, 고용량에서는 동맥까지 확장시켜
후부하(afterload)를 감소시킵니다
[1]. 전부하와 후부하가 함께 줄어들면 심장이 감당해야 할 일이 줄어들고 심근의 산소 요구량이 감소하므로, 허혈로 인한 통증이 완화됩니다.
보기별 약물 작용과 부적절한 이유
| 보기 | 약물 계열 | 주요 작용 | 이 환자에서의 적절성 |
|---|
| 1. 이뇨제 | Diuretics | 체액량 감소로 전부하 감소 | 급성 심근허혈성 흉통의 즉각적 완화에는 효과 발현이 느리고 직접적이지 않음 |
| 2. 질산염제제 | Nitrates | 정맥·동맥 확장으로 전부하·후부하 감소 | 협심증 흉통의 1차 약물로 가장 적절함 [1][3] |
| 3. 혈전용해제 | Thrombolytics | 혈전 용해로 관상동맥 재관류 | ST분절 상승 심근경색(STEMI) 등 특정 상황에서 사용하며, 단순 협심증 흉통의 1차 통증 조절 약물은 아님 |
| 4. 베타차단제 | Beta-blockers | 심박수·수축력 감소로 산소 요구량 감소 | 협심증의 장기 예방 치료에 유용하나, 급성 흉통의 즉각적 완화에는 질산염제제가 우선 |
| 5. 칼슘채널차단제 | Calcium channel blockers | 관상동맥 확장 및 심근 수축력·심박수 감소 | 협심증 예방에 쓰일 수 있으나, 급성기 통증 완화 1차 선택은 질산염제제 |
나이트로글리세린 투여 시 실무 포인트
나이트로글리세린은 응급실에서 주로 설하정(sublingual tablet)이나 설하 스프레이로 투여하며, 빠른 흡수를 통해 수 분 내에 효과가 나타납니다.
통증이 나이트로글리세린에 반응하여 완화되는지 여부는 심장성 흉통과 비심장성 흉통을 감별하는 단독 진단 기준으로는 신뢰도가 낮습니다 [4]. 즉, 나이트로글리세린에 듣는다고 해서 반드시 심장 원인이라고 단정할 수 없고, 듣지 않는다고 해서 심장 원인을 배제할 수도 없습니다. 따라서 투여 후 통증 반응과 함께 심전도, 심근효소 검사 결과를 종합적으로 해석해야 합니다.
또한 나이트로글리세린은 저혈량(hypovolemia), 심한 저혈압, 우심실 경색(right ventricular infarction)이 의심되는 경우에는 투여해서는 안 됩니다.
혼동 주의! 우심실 경색은 전부하 유지가 중요한데, 나이트로글리세린이 정맥을 확장시켜 전부하를 떨어뜨리면 심박출량이 급격히 감소하고 쇼크가 악화될 수 있습니다. 투여 전 혈압을 반드시 확인하고, 투여 후에도 혈압과 통증 강도를 연속적으로 사정해야 합니다.
나이트로글리세린으로 흉통이 충분히 완화되지 않는 경우에는
모르핀(morphine)을 투여할 수 있습니다. 모르핀은 통증을 억제하고 불안을 줄이며 정맥 확장을 통해 전부하를 낮추는 보조적 효과도 있으나, 호흡억제와 저혈압 위험이 있으므로 활력징후를 면밀히 관찰해야 합니다.
핵심! 급성 심근허혈성 흉통의 약물 요법에서 가장 먼저 선택하는 약물은 질산염제제이며, 이는 전부하와 후부하를 동시에 줄여 심근 산소 요구량을 낮추는 기전에 근거합니다
[1][3].
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Nitroglycerin Use in the Emergency Department: Current Perspectives.일반논문Twiner MJ, Hennessy J, Wein R, Levy PD (2022) · DOI: 10.2147/OAEM.S340513
- [3]
Angina and Its Management.일반논문Kloner RA, Chaitman B (2017) · DOI: 10.1177/1074248416679733
- [4]
Chest pain in emergency department patients: if the pain is relieved by nitroglycerin, is it more likely to be cardiac chest pain?일반논문Steele R, McNaughton T, McConahy M, Lam J (2006) · DOI: 10.1017/s1481803500013671