급성 ST분절 상승 심근경색증(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) 환자에서 가장 먼저 떠올려야 할 병태생리는 관상동맥이 완전히 막히면서 심근세포가 괴사되고, 이로 인해 교감신경계가 과활성화된다는 점입니다. 교감신경 흥분은 심박수와 심근수축력을 높여 이미 허혈 상태인 심근의 산소요구량을 더욱 증가시키므로, 통증 자체를 빠르게 조절하지 않으면 악순환이 계속됩니다. 이 환자는 호흡
24회/분, 산소포화도
90%로 경미한 저산소혈증이 있으나 의식이나 기도유지가 문제 되는 상태로 제시되지 않았고, 심전도에서 ST분절 상승과 Troponin I·CK-MB 상승이 확인된 전형적인 STEMI입니다. 제세동은 심실세동이나 무맥성 심실빈맥 같은 쇼크 가능 리듬에서 시행하는 중재이므로 현재 사정만으로는 우선순위가 아닙니다. 기관 내 삽관 역시 자발호흡이 유지되고 산소포화도가
90%로 심각한 호흡부전까지는 아닌 시점에서 일차적으로 선택하지 않습니다. 신체활동 격려는 급성 심근경색에서 심근 산소소모를 줄이기 위해 오히려 침상안정이 필요한 시기이므로 부적절합니다.
모르핀은 마약성 진통제로서 통증을 줄이는 동시에 정맥 용량 의존적으로 정맥을 확장하고 교감신경 긴장도를 낮춥니다. 그 결과 심박수와 혈압이 감소하고 심근의 산소요구량이 줄어들며, 불안과 카테콜아민 분비도 함께 억제됩니다.
나이트로글리세린 설하정이나 정맥 투여로 조절되지 않는 STEMI 흉통에서는 모르핀 투여가 통증 조절의 핵심 약물입니다. 통증이 지속되면 교감신경 항진이 유지되어 빈맥과 후부하 증가가 심근 허혈을 악화시키므로, 모르핀 투여는 단순한 증상 완화가 아니라 허혈 진행을 차단하는 치료적 의미를 갖습니다. 다만 모르핀은 구토와 호흡억제, 저혈압을 유발할 수 있으므로 투여 전후로 호흡수와 산소포화도, 혈압을 면밀히 관찰해야 합니다.
관상동맥촬영술은 STEMI의 최종 재관류 전략을 결정하는 핵심 검사입니다. 근거 자료에서도 일차적 관상동맥중재술(primary PCI)이 혈전용해술보다 사망, 재경색, 뇌졸중을 줄이는 우선 전략이며, 치료까지의 시간 지연이 생존을 좌우한다고 강조합니다
[1]. 그러나 이 환자처럼 극심한 흉통과 교감신경 항진이 지속되는 상황에서는 혈역학적 안정과 통증 조절을 먼저 시행한 뒤 혈관조영실로 이송하는 것이 안전합니다.
모르핀으로 통증과 교감신경 항진을 완화하면 이후 관상동맥촬영술과 재관류 중재를 보다 안정된 상태에서 진행할 수 있습니다. 즉 관상동맥촬영술이 궁극적으로 필요한 중재라는 점은 분명하지만, 지금 당장의 우선순위는 통증과 산소요구량을 줄이는 모르핀 투여입니다.
혼동 주의! ST분절 상승만 보고 바로 ‘관상동맥촬영술’을 고르기 쉽습니다. STEMI에서 재관류가 가장 중요한 치료 원칙인 것은 맞지만, 문제가 묻는 것은 ‘지금 가장 먼저 할 중재’입니다. 심한 통증으로 교감신경이 항진된 상태를 그대로 두고 혈관조영실로 보내면 시술 중 혈역학적 불안정이 커질 수 있으므로, 통증 조절이 먼저라는 점을 구분해야 합니다.
핵심! 모르핀의 작용을 ‘진통제’로만 외우면 안 됩니다.
심근 산소요구량 감소,
정맥 확장에 의한 전부하 감소,
카테콜아민 분비 억제라는 세 가지 효과가 STEMI 환자에서 특히 중요한 이유를 함께 이해해야 합니다. 산소포화도
90%는 산소 투여 적응증이 되지만, 기관 내 삽관이 우선이라는 뜻은 아닙니다.