관상동맥중재술을 받은 환자가 클로피도그렐(clopidogrel)이나 아스피린(aspirin)을 장기간 복용해야 하는 이유와 부작용으로 옳은 것은?

클로피도그렐(clopidogrel, Plavix)과 아스피린(aspirin)은 항혈소판제로 혈소판 응집을 막아 응고를 느리게 하므로 출혈이나 멍이 보이면 보고하도록 한다.

관상동맥중재술(percutaneous coronary intervention, PCI) 후 클로피도그렐(clopidogrel)과 아스피린(aspirin)을 장기간 복용하는 핵심 목적은 스텐트 내부에 혈전이 생기는 것을 막기 위한 항혈소판 작용입니다. 두 약물 모두 혈소판이 서로 달라붙어 응집하는 과정을 억제하므로, 결과적으로 혈전 형성이 지연되고 스텐트 혈전증(stent thrombosis) 위험이 낮아집니다.

PCI를 시행하면 스텐트라는 금속 이물질이 관상동맥 안에 남게 됩니다. 시술 직후부터 수개월간은 혈관 내피가 스텐트 표면을 완전히 덮기 전까지 혈소판이 금속 표면에 들러붙기 쉬운 상태가 됩니다. 이때 혈전이 생기면 급성 심근경색으로 이어질 수 있어 예방이 필수적입니다. 아스피린은 사이클로옥시제네이스(cyclooxygenase, COX) 효소를 비가역적으로 억제해 트롬복산(thromboxane) 생성을 줄이고, 클로피도그렐은 혈소판 표면의 P2Y12 수용체를 차단해 ADP(adenosine diphosphate)에 의한 혈소판 활성화를 막습니다. 두 약물은 서로 다른 경로를 차단하므로 함께 쓰면 항혈소판 효과가 상승합니다.

핵심! PCI 후 표준 치료는 아스피린과 P2Y12 억제제를 함께 쓰는 이중 항혈소판 요법(dual antiplatelet therapy, DAPT)입니다. 다만 DAPT 기간은 환자의 허혈 위험과 출혈 위험을 함께 고려해 개별화하는 방향으로 변화하고 있습니다. 신세대 약물방출 스텐트(drug-eluting stent, DES)에서는 후기 스텐트 혈전증 발생률이 낮아져 DAPT 기간을 짧게 가져가는 경향이 있고, 출혈 고위험 환자에서는 P2Y12 억제제 단독 요법도 평가되고 있습니다 ^[1][2][3].

구분	아스피린(aspirin)	클로피도그렐(clopidogrel)
작용 기전	COX-1 비가역적 억제로 트롬복산 생성 차단	혈소판 P2Y12 수용체 차단으로 ADP 매개 활성화 억제
주요 용도	PCI 후 DAPT 구성 약제, 심혈관 질환 이차 예방	PCI 후 DAPT 구성 약제, 아스피린 불내성 시 대체
대표 부작용	위장관 출혈, 위궤양, 출혈 경향	출혈, 잇몸출혈, 멍, 드물게 혈소판감소증

항혈소판제의 가장 중요한 부작용은 출혈 경향 증가입니다. 혈소판 기능을 억제하면 지혈이 지연되므로, 잇몸을 닦을 때 피가 나거나 가벼운 충격에도 멍이 드는 증상이 나타날 수 있습니다. 또한 위장관 출혈, 비뇨생식기 출혈, 드물게 두개내 출혈 같은 심각한 출혈도 가능합니다 ^[4]. 아스피린은 COX-1 억제로 위 점막 보호 인자인 프로스타글란딘 생성을 줄여 위궤양이나 위장관 출혈 위험을 높이는 특성이 추가로 있습니다.

혼동 주의! 클로피도그렐과 아스피린은 혈전을 녹이는 약물이 아닙니다. 이미 형성된 혈전을 분해하는 것은 혈전용해제(thrombolytics)의 역할이고, 항혈소판제는 혈소판이 뭉쳐 새로운 혈전이 생기는 과정을 예방합니다. 보기 1번의 '혈전용해'는 작용 기전이 틀립니다. 또 보기 2번의 '진통과 해열'은 아스피린의 고용량 효과이지만, PCI 후 항혈소판 목적으로 쓸 때는 저용량(75~100mg)을 사용하므로 주된 목적이 아닙니다.

환자에게는 잇몸출혈, 코피, 쉽게 드는 멍, 검은 변, 혈뇨 등 출혈 징후가 보이면 즉시 의료진에게 알리도록 교육해야 합니다. 또한 임의로 약물을 중단하면 스텐트 혈전증 위험이 급격히 올라가므로, 치과 시술이나 수술 전에도 반드시 처방 의사와 상의하도록 안내합니다.