가슴을 칼로 찌르는 듯한 흉통으로 내원한 환자가 심근경색을 진단받고 입원했을 때 투여되는 약물로 부적절한 것은?

심근경색증(acute myocardial infarction, AMI)은 관상동맥이 갑자기 막혀 심근이 괴사하는 응급 상황입니다. 입원 즉시 시작하는 약물요법은 크게 세 갈래로 나뉩니다. 혈전 생성을 억제하는 항혈소판제, 막힌 혈관을 뚫는 혈전용해제, 그리고 흉통과 불안을 조절하는 진통·진정제입니다. 보기에서 리도카인(lidocaine)을 제외한 네 약물은 모두 이 범주에 속합니다.

아스피린(aspirin)과 클로피도그렐(clopidogrel)은 항혈소판제입니다. 아스피린은 사이클로옥시게나제(COX)를 비가역적으로 억제해 트롬복산 A2 생성을 막고, 클로피도그렐은 혈소판의 P2Y12 수용체를 차단해 혈소판 응집을 억제합니다. 심근경색은 죽상경화반 파열 부위에 혈소판이 달라붙어 혈전이 자라는 과정이 핵심이므로, 항혈소판제는 재관류 요법과 무관하게 즉시 투여해야 하는 기본 약물입니다. 두 약물은 서로 다른 기전으로 작용해 병용할 때 상승 효과가 있습니다.

t–PA(tissue plasminogen activator)는 혈전용해제입니다. 혈전의 주성분인 피브린(fibrin) 그물망을 분해해 막힌 관상동맥을 다시 뚫는 역할을 합니다. 근거 자료^[2]에 따르면 75세 미만이고 흉통 발생 6시간 이내이며 심전도에서 ST분절 상승이 확인된 환자가 혈전용해 요법의 가장 좋은 대상입니다. 혈전용해 요법은 사망률을 유의하게 낮추며^[2], 사망률을 50% 감소시키고 경색 크기를 줄이며 좌심실 기능을 개선한다는 보고도 있습니다^[3]. 다만 출혈 부작용이 따르므로 금기 사항을 반드시 확인해야 합니다^[4].

모르핀(morphine)은 강력한 아편유사제 진통제입니다. 심근경색 환자는 극심한 흉통과 불안으로 교감신경이 항진되어 심근 산소요구량이 증가하는데, 모르핀은 통증을 줄이고 정맥 용량을 늘려 전부하를 낮춤으로써 심근의 산소 소모를 줄입니다. 통증 조절은 단순한 comfort care가 아니라 심근 산소요구량을 낮춰 경색 확대를 막는 치료적 의미를 갖습니다.

반면 리도카인(lidocaine)은 국소마취제이자 항부정맥제입니다. 과거에는 심근경색 후 발생하는 심실성 부정맥을 예방하기 위해 예방적으로 투여하던 시절이 있었지만, 현재는 일률적인 예방적 투여가 오히려 예후를 악화시킬 수 있다는 근거가 쌓이면서 권고되지 않습니다. 혼동 주의! 리도카인은 심근경색의 기본 치료 약물이 아니라, 심실빈맥이나 심실세동 같은 특정 부정맥이 실제로 발생했을 때 사용하는 약물입니다. 심근경색 진단과 동시에 일괄 투여하는 약물 목록에는 포함되지 않습니다.

약물	분류	심근경색에서의 역할
아스피린	항혈소판제	혈소판 응집 억제, 혈전 성장 차단
클로피도그렐	항혈소판제	P2Y12 수용체 차단, 아스피린과 병용
t–PA	혈전용해제	피브린 분해, 막힌 관상동맥 재개통
모르핀	아편유사제 진통제	흉통 완화, 심근 산소요구량 감소
리도카인	항부정맥제	예방적 투여 아님, 부정맥 발생 시에만 사용

근거 자료^[1]는 칼슘통로차단제인 니페디핀(nifedipine)이 초기 심근경색에서 경색 크기를 줄이거나 위협적 경색의 진행을 막는 데 실패했음을 보여줍니다. 이는 심근경색 치료에서 혈관 확장만으로는 부족하며, 혈전 자체를 제거하거나 혈소판 응집을 막는 접근이 핵심임을 뒷받침합니다. 심근경색 약물요법의 축은 ‘혈전’이며, 항혈소판제와 혈전용해제가 치료의 중심에 서는 이유입니다.