사례 환자에게 예상되는 진단은?

휴식 시 나타나는 통증은 이형협심증이고, 심근경색에서 나타나는 대표적 증상이다. 심근경색에서는 통증이 30분 이상 지속되기도 한다. 대부분 협심증의 흉통 지속시간은 5분 이내가 많다. 혈액검사상 특이 소견은 없고 혈관조영술에서도 막힌 혈관이 없다. 그리고 유발인자인 음주가 선행된 것으로 보아 이형협심증이 의심된다.

이형협심증(variant angina)은 관상동맥의 국소적 연축(coronary artery spasm)으로 인해 급성 심근 허혈이 발생하는 질환입니다. 안정협심증이 주로 운동이나 과로처럼 심근 산소요구량이 증가할 때 발생하는 것과 달리, 이형협심증은 휴식 중이나 새벽 시간대에 흉통이 나타나는 것이 특징입니다. 사례에서 통증이 휴식 시 발생했고 음주가 선행된 점은 연축 유발 요인으로 작용했을 가능성이 높습니다.

관상동맥 연축은 자율신경계 기능 이상, 내피세포 기능 장애, 염증, 유전적 소인 등 다양한 기전이 관여합니다^[1]. 특히 음주는 교감신경 활성을 높이고 혈관 수축을 촉진하여 연축을 유발할 수 있습니다. 혈관조영술에서 고정된 협착이 관찰되지 않는 점도 죽상경화증이나 안정협심증보다 이형협심증에 부합하는 소견입니다^[3].

구분	이형협심증	안정협심증	심근경색증
발생 시점	휴식·새벽	운동·과로 시	휴식과 무관
지속시간	수 분 이내	5분 이내	30분 이상
혈관조영술	정상 또는 경미한 협착	고정 협착	폐색 소견
심근효소	정상	정상	상승

혼동 주의! 이형협심증은 통증이 휴식 시 나타나므로 불안정협심증의 한 형태로 분류되기도 하지만, 혈관조영술에서 협착이 뚜렷하지 않고 심근효소가 정상이라는 점에서 급성 관상동맥증후군(심근경색)과 구별됩니다^[1]. 심근경색은 통증이 30분 이상 지속되고 심근괴사 표지자가 상승하지만, 이형협심증은 니트로글리세린에 신속히 반응하며 통증이 수 분 내 소실됩니다^[3].

진단의 핵심은 흉통 발생 시 일시적인 ST분절 상승이 동반되고 통증 소실과 함께 정상화되는 심전도 변화입니다^[3]. 사례에서 혈액검사 특이 소견이 없고 혈관조영술에서 막힌 혈관이 없다는 점은 심근경색이나 죽상경화증을 배제하는 근거가 됩니다. 이형협심증 환자에서 실신이 동반될 수 있는데, 이는 연축 부위나 동반된 부정맥과 관련될 수 있습니다^[2]. 다만 부정맥 자체가 이 환자의 주 진단이라기보다 연축에 의해 이차적으로 발생할 수 있는 현상입니다.

치료는 칼슘채널차단제가 기본이며, 필요 시 지속형 질산염 제제를 병용합니다^[3]. 흡연과 음주는 연축을 악화시키는 요인이므로 반드시 교정해야 합니다.