불안정형 협심증(unstable angina)은 안정형 협심증과 급성 심근경색(acute myocardial infarction) 사이에 위치하는 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS)의 한 형태입니다.
비ST분절상승 급성 관상동맥 증후군(NSTE-ACS)으로 분류되며, 병태생리의 핵심은
죽상경화반(atherosclerotic plaque)의 파열이나 미란으로 인해 혈소판이 활성화되고 혈전이 형성되면서 관상동맥이 아급성으로 불완전 폐색되는 것입니다
[1]. 완전 폐색으로 진행하면 ST분절상승 심근경색(STEMI)이 되지만, 불안정형 협심증은 아직 심근 괴사가 발생하지 않은 상태라는 점이 중요합니다.
흉통 양상에서 안정형 협심증과의 차이가 진단의 핵심입니다. 안정형 협심증은 주로 운동이나 스트레스 같은 심근 산소요구량 증가 상황에서 발생하고 휴식을 취하면 수 분 내에 호전되는 반면, 불안정형 협심증은
안정 중에도 흉통이 발생하며, 운동 중 발생한 흉통이 휴식을 취해도 경감되지 않는 특징을 보입니다. 따라서 보기 4번이 정답에 해당합니다. 통증 지속시간도 안정형은 보통
5분 이내로 짧지만, 불안정형은
10분 이상 지속되거나 발작 빈도가 점점 증가하는 양상을 보입니다. 보기 3번의 ‘5분 이내’는 안정형 협심증의 전형적인 소견입니다.
심전도 소견도 감별에 중요합니다. 불안정형 협심증에서는
ST분절 하강이나
T파 역위 같은 허혈성 변화가 나타날 수 있지만,
Q파나 지속적인 ST분절 상승 같은 심근 괴사 소견은 보이지 않습니다 [3]. 보기 1번의 ST분절 상승은 STEMI에서 관찰되는 소견이므로 불안정형 협심증의 특징으로 적절하지 않습니다. 다만 초기 심전도가 정상이라고 해서 불안정형 협심증을 배제할 수는 없으며, 증상이 지속되면 연속적인 ST분절 모니터링이 예후 평가에 도움이 될 수 있습니다
[2].
원인 측면에서 보기 2번의 흡연은 관상동맥 질환의 주요 위험인자이지만, 불안정형 협심증 발병의 직접적 기전은 죽상경화반 파열과 그에 따른 혈전 형성입니다
[1]. 흡연 자체가 ‘가장 큰 원인’으로 단정되는 것은 아니며, 특히 이형성 협심증(variant angina)은 관상동맥 연축(coronary vasospasm)이 주된 기전이므로 흡연과의 연관성으로 단순화하기 어렵습니다.
보기 5번의 니트로글리세린(NTG)에 대한 반응도 감별 포인트가 될 수 있습니다. 안정형 협심증은 NTG 설하정에 잘 반응하여 흉통이 완화되는 경우가 많지만, 불안정형 협심증은 혈전에 의한 불완전 폐색이 주된 기전이므로
NTG만으로 흉통이 완전히 조절되지 않거나 일시적 완화 후 재발하는 경우가 흔합니다. 따라서 NTG로 인한 흉통 완화를 불안정형 협심증의 특징으로 보는 것은 적절하지 않습니다.
혼동 주의! 불안정형 협심증과 비ST분절상승 심근경색(NSTEMI)은 증상과 심전도 소견이 유사하지만, 심근 괴사 바이오마커인
트로포닌(troponin) 상승 여부로 구분합니다. 불안정형 협심증은 트로포닌이 상승하지 않고, NSTEMI는 상승합니다
[3]. 국시에서는 ‘ST분절 상승 없음 + 트로포닌 정상 + 안정 시에도 흉통’이라는 조합으로 불안정형 협심증을 출제하는 경향이 있습니다.
| 구분 | 안정형 협심증 | 불안정형 협심증 | STEMI |
|---|
| 발생 상황 | 운동·스트레스 시 | 안정 시에도 발생 | 안정 시 발생 |
| 휴식 시 통증 | 완화됨 | 완화되지 않음 | 완화되지 않음 |
| 지속시간 | 5분 이내 | 10분 이상, 빈도 증가 | 30분 이상 지속 |
| 심전도 | 정상 또는 일시적 ST 하강 | ST 하강, T파 역위 (Q파 없음) | ST분절 상승, 이후 Q파 |
| 트로포닌 | 정상 | 정상 | 상승 |
| NTG 반응 | 잘 완화됨 | 불완전하거나 재발 | 대개 효과 없음 |
불안정형 협심증에서 ST분절 하강의 형태도 예후와 관련이 있습니다. 흉부유도에서 수평 또는 하향성 ST분절 하강과 함께 음성 T파를 동반하는 경우, 양성 T파를 동반하는 경우보다 병원 내 사망률이 유의하게 높았다는 보고가 있습니다 . 이는 같은 불안정형 협심증이라도 심전도 패턴에 따라 위험도가 층화될 수 있음을 보여줍니다.
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction.일반논문Braunwald E (2012) · DOI: 10.1164/rccm.201109-1745CI
- [2]
Early continuous ST segment monitoring in unstable angina: prognostic value additional to the clinical characteristics and the admission electrocardiogram.일반논문Patel DJ, Holdright DR, Knight CJ, Mulcahy D, Thakrar B, Wright C (1996) · DOI: 10.1136/hrt.75.3.222
- [3]
New approaches to diagnosis and management of unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction.일반논문O'Rourke RA, Hochman JS, Cohen MC, Lucore CL, Popma JJ, Cannon CP (2001) · DOI: 10.1001/archinte.161.5.674