관상동맥질환 환자에게 조직플라스미노겐활성제(t–PA)를 투여하는 일차적인 목적은?

혈전용해요법은 완전 심근괴사 되기 전 관상동맥(coronary artery)에 형성된 혈전을 용해, 심근의 재관류 시도하기 위한 것으로 스트렙토키나아제(streptokinase, SK), 유로키나아제(urokinase, UK), 조직플라스미노겐활성제(tissue plasminogen activator, t–PA) 등이 있다. 발병 후 6시간 내 투여해야 효과적이며 출혈성 경향이 있는 환자는 치료 대상에서 제외한다.

관상동맥질환 환자에서 t–PA를 투여하는 일차 목적은 혈전 용해입니다. 급성 심근경색에서는 죽상경화반(atherosclerotic plaque)이 파열되면서 관상동맥 내부에 혈전이 생기고, 이 혈전이 혈관을 막아 심근으로 가는 혈류가 차단됩니다. 혈류가 차단된 심근은 시간이 지날수록 비가역적인 괴사로 진행하므로, 완전 괴사가 일어나기 전에 막힌 혈관을 다시 뚫어주는 것이 치료의 핵심입니다.

t–PA는 조직플라스미노겐활성제(tissue plasminogen activator)로, 혈전을 구성하는 피브린(fibrin)에 결합한 플라스미노겐(plasminogen)을 플라스민(plasmin)으로 전환시키는 세린 프로테아제(serine protease)입니다. 플라스민은 피브린 그물망을 분해하여 혈전을 녹이는 효소이므로, 결과적으로 막혔던 관상동맥의 재관류(reperfusion)를 유도합니다. ^[2][3]

t–PA는 유리된 상태로 혈액 속을 떠도는 플라스미노겐보다, 혈전의 피브린에 이미 결합해 있는 플라스미노겐에 훨씬 잘 작용합니다. 이러한 혈전 특이성(clot specificity) 덕분에 스트렙토키나아제나 유로키나아제보다 전신적인 섬유소용해 효과가 적은 편입니다. 다만 이 특이성은 용량 의존적이어서, 고용량에서는 전신적인 용해 효과가 나타날 수 있습니다. ^[2]

투여 시점은 예후를 좌우하는 중요한 변수입니다. 관상동맥이 막힌 후 심근세포는 수 분 내에 손상되기 시작하고, 수 시간이 지나면 괴사가 광범위하게 진행됩니다. 따라서 t–PA는 증상 발생 후 가능한 한 빨리, 특히 6시간 이내에 투여해야 효과적입니다. 시간이 지날수록 재관류로 살릴 수 있는 심근의 양이 줄어들기 때문입니다. ^[3]

혼동 주의! 혈소판응집 억제는 아스피린이나 P2Y12 억제제 같은 항혈소판제의 작용 기전입니다. t–PA는 혈소판에 직접 작용하지 않으므로 보기 4번은 적절하지 않습니다. 또한 혈관경련 예방은 칼슘채널차단제나 질산염제제의 역할이고, 순환 혈류량 증가는 수액이나 수혈 요법의 목적이므로 t–PA의 일차 목적과는 거리가 있습니다.

t–PA를 투여하기 전에는 반드시 출혈 위험을 평가해야 합니다. t–PA는 혈전만 녹이는 것이 아니라 지혈에 필요한 피브린에도 영향을 줄 수 있으므로, 최근 수술력, 활동성 출혈, 출혈성 뇌졸중 병력 등이 있는 환자는 투여 대상에서 제외됩니다. ^[2][3]