흉통으로 응급실에 내원한 중년 여성에게 다음과 같은 증상이 나타났을 때 예측되는 협심증은?

협심증은 심근세포 손상에 의한 심근허혈의 결과로 갑작스러운 흉통을 특징으로 하는 임상증후군이며 가역적이다. 협심증에는 안정협심증, 불안정협심증, 이형·변이협심증 등이 있다. 안정협심증은 심근허혈의 초기단계에서 볼 수 있으며 5∼10분간 지속되는 통증, 운동 시 악화, 휴식이나 나이트로글리세린(nitroglycerin)에 의한 완화 등이 나타난다. 불안정협심증은 두꺼워진 죽상반의 파열로 새롭게 발현되는 협심증이며 휴식 시나 최소한의 운동 시에도 발현하고 ST분절 하강, T파 역전 등이 나타난다. 이형·변이협심증은 비특이성 협심증의 형태이며 주요 관상동맥의 경련에 대한 반응으로 흉통이 유발된다. 이는 산소요구량의 증가로 발생되는 것이 아니므로 신체활동과 관련 없이 휴식 시 혹은 새벽에 통증이 많이 나타나고 짧은 시간 나타난다. 현저한 ST분절의 상승을 보인다.

이형협심증(variant angina)은 관상동맥의 국소적 연축(vasospasm)으로 발생하는 가역적 심근허혈 질환입니다. 문제에서 제시된 증상들은 전형적인 이형협심증의 임상 양상과 일치합니다. 안정 시 발생한 흉통, 10분간 지속된 통증, 심전도에서 ST분절 상승, 이른 아침에 나타난 통증이 모두 이를 가리킵니다.

이형협심증은 심근의 산소요구량 증가가 아니라 관상동맥 연축 자체가 허혈의 직접 원인이라는 점이 감별의 핵심입니다. 안정협심증은 죽상경화반에 의한 고정 협착 때문에 운동이나 스트레스로 산소요구량이 늘어날 때 통증이 생기지만, 이형협심증은 혈관 평활근의 과반응성으로 혈관이 갑자기 수축하면서 휴식 중에도 혈류가 차단됩니다. ^[2]에서도 관상동맥 연축이 고정된 폐쇄성 병변 없이 완전 또는 거의 완전한 혈관 폐색을 일으켜 가역적 허혈을 만든다고 설명합니다.

핵심! 이형협심증의 심전도 소견은 ST분절 상승입니다. 불안정협심증은 ST분절 하강이나 T파 역전을 보이는 경우가 많아, ST분절의 방향만으로도 두 질환을 구분하는 단서가 됩니다. 이형협심증에서 ST분절이 상승하는 이유는 관상동맥 연축이 심외막(epicardial) 관상동맥을 일시적으로 막아 경벽성(transmural) 허혈을 유발하기 때문입니다. ^[1]과 ^[4]는 이형협심증의 특징으로 휴식 시 흉통, 일시적 ST분절 변화, 질산염(nitrate)에 대한 빠른 반응을 공통적으로 제시합니다.

통증이 이른 아침이나 새벽에 호발하는 것도 이형협심증의 중요한 특징입니다. ^[3]의 증례에서도 46세 여성 환자가 반복적인 야간 흉통과 발한을 주소로 내원했고, 심전도에서 일시적 ST분절 상승이 확인되었습니다. 이 환자는 이전 관상동맥조영술에서 폐쇄성 병변이 없었음에도 증상이 발생했는데, 이는 이형협심증이 고정 협착보다 혈관 연축에 의해 발생한다는 병태생리를 잘 보여줍니다.

감별해야 할 보기들을 비교하면 다음과 같습니다.

구분	통증 발생 상황	주요 심전도 소견	병태생리
안정협심증	운동·스트레스 시	일시적 ST분절 하강	고정 협착에 의한 산소요구량 증가
불안정협심증	휴식 시 또는 최소 운동 시	ST분절 하강, T파 역전	죽상반 파열과 혈전 형성
이형협심증	휴식 시, 새벽·이른 아침	ST분절 상승	관상동맥 연축

혼동 주의! 불안정협심증도 휴식 시 통증이 나타날 수 있어 이형협심증과 혼동하기 쉽습니다. 그러나 불안정협심증은 죽상반 파열과 혈전이 주된 기전이고 심전도에서 ST분절 하강이나 T파 역전이 흔합니다. 반면 이형협심증은 혈관 연축이 원인이며 ST분절 상승이 특징적입니다. 문제에서 ST분절 상승이 명시되어 있으므로 불안정협심증보다 이형협심증이 더 정확한 답입니다.

질산염(nitroglycerin)에 대한 반응도 진단과 치료 모두에서 중요합니다. ^[1]과 ^[4]는 이형협심증이 질산염에 신속하게 반응한다고 기술합니다. 질산염은 혈관 평활근을 이완시켜 연축을 풀어주므로, 이형협심증의 급성 발작 시 일차적으로 사용하는 약물입니다. 칼슘통로차단제(calcium channel blocker)도 관상동맥 연축을 예방하는 데 효과적입니다.

이형협심증은 드물지만 심실빈맥, 방실차단, 심근경색 같은 치명적 합병증으로 이어질 수 있습니다. ^[2]는 조기 인식이 중요하다고 강조하며, ^[3]의 증례에서도 서맥이 동반된 중증 연축이 보고되었습니다. 따라서 휴식 시 흉통과 ST분절 상승을 보는 순간 이형협심증을 우선적으로 떠올리고, 심전도 모니터링과 함께 질산염 투여를 준비해야 합니다.