80대 심부전 환자를 사정한 결과가 다음과 같을 때 우선적인 간호중재는? | 마이메르시 MyMerci
심혈관 / 혈액장애
문제

80대 심부전 환자를 사정한 결과가 다음과 같을 때 우선적인 간호중재는?

•허약, 심한 피로, 야뇨

•거품이 있는 분홍빛의 객담, 기좌호흡

•맥박 118회/분, 호흡 26회/분

해설

사례는 좌심부전의 대표적인 증상이며, 이로 인해 빠른호흡을 나타내므로 정확한 산소화 정도를 측정해서 대처해야 한다. 수분섭취는 증상 정도에 따라 제한한다.


좌심부전 증상

•심박출량 감소: 피로, 허약감, 차가운 사지, 핍뇨, 신부전, 협심증, 빠른맥박, 약한 말초맥박, 심계항진, 혼미, 안절부절못함, 어지럼, 창백 등

•폐울혈: 밤에 악화되는 잦은 마른기침, 호흡곤란, 기좌호흡, 야간 발작성 호흡곤란, 폐 악설음 또는 천명음, 거품 섞인 분홍색 객담, 빠른호흡 등

심화 해설

간호 핵심 해설 이 문제는 급성 좌심부전이 의심되는 환자에 대한 우선순위 간호중재를 묻고 있어요. 주어진 증상(거품 섞인 분홍색 객담, 기좌호흡, 빈맥, 빈호흡)은 폐부종을 시사하는 매우 위급한 징후입니다.

혼동 주의! 모든 중재가 필요할 수 있지만, 우선순위는 즉각적인 생명 위협을 평가하고 해결하는 것입니다. 산소포화도(SpO2) 측정은 비침습적이며, 1분 이내에 환자의 산소화 상태와 호흡곤란의 심각도를 객관적으로 파악할 수 있는 첫 번째 단계입니다. 이 정보는 이후 산소 요법, 약물 투여 등 모든 중재의 기초가 됩니다.

정답 근거: 급성 심부전 환자의 초기 관리에서 ABC(기도, 호흡, 순환) 접근법이 핵심입니다. "거품 객담"과 "기좌호흡"은 심한 폐울혈과 저산소증을 의미하므로, 호흡(B) 상태를 먼저 정량적으로 평가해야 합니다.

오답 분석:
1. 수분섭취 권장: 심부전에서는 일반적으로 염분 및 수분 제한이 필요합니다. 수분 과부하는 증상을 악화시킵니다.
3. 심장초음파 실시: 진단에 중요하지만, 의사가 처방하는 검사이며, 급성 증상이 있는 환자에게 즉시 실행하기 전에 안정화 조치가 선행되어야 합니다.
4. 객담배양검사 실시: 감염 가능성을 배제하기 위한 검사이지만, 현재 증상의 주원인이 심인성 폐부종으로 보이므로 가장 시급한 중재는 아닙니다.
5. 고칼륨증 예방 식이 권장: 심부전 치료에 사용되는 일부 이뇨제(예: 스피로놀락톤)는 칼륨 저류를 유발할 수 있어, 고칼륨증보다는 저칼륨증에 더 주의해야 합니다. 또한 식이 교육은 급성기 우선중재가 아닙니다.

국시 빈출 포인트 급성 심부전/폐부종 환자 간호의 우선순위는 항상 "호흡 평가 및 산소화 확보"입니다. "거품 객담, 기좌호흡" 키워드를 보면 머릿속에 SpO2 측정과 고유량 산소 공급이 떠올라야 합니다. 또한, 심부전 환자의 수분 관리 원칙은 제한이라는 점을 기억하세요.

임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드 당신이 야간 교대 근무 중인 내과 병동에서, 80세 남성 환자 A씨가 "숨이 너무 차서 누워있을 수가 없다"며 호소합니다. 간호사로써 즉시 취해야 할 행동은?
1. 즉각적인 평가 (1분 내): 환자 곁으로 가서 산소포화도 측정기를 손가락에 끼우고, 동시에 호흡 양상(빈도, 깊이, 보조근 사용), 피부색, 의식 상태를 관찰하세요. Vital sign을 재확인합니다.
2. 초기 중재 (2-5분 내): SpO2가 92% 미만이면, 의사에게 즉시 보고하면서 고유량 산소(비재호흡 마스크 등)를 적용합니다. 환자를 기좌호흡이 편한 자세(침대 머리부분 올리기)로 안정시킵니다.
3. 계획 및 모니터링: 의사의 처방에 따라 이뇨제(예: 푸로세마이드) 투여를 준비하고, 지속적인 호흡, 맥박, 산소포화도 모니터링을 시작합니다. 수분 섭취는 제한하고, I/O를 정확히 기록합니다.

선배 간호사의 한마디 "거품 객담과 기좌호흡은 폐부종의 레드카드예요. 이때 머뭇거리지 말고 '산소화 확인'부터 시작하는 게 생명을 구하는 첫걸음이에요. 검사나 교육은 그 다음 이야기입니다."

핵심 개념

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