70대 심부전 환자가 잠든 지 2시간 후, 갑작스런 호흡곤란을 호소하며 잠에서 깰 때 우선적인 간호중재는?

심부전 환자의 가장 기본적인 치료는 안정으로 정신적, 신체적 안정은 신체활동에 필요한 조직의 산소요구도를 감소시켜 심장의 부담을 줄인다. 환자가 호흡곤란을 호소할 때 반좌위나 좌위를 취해주고 야간성 발작성 호흡곤란(폐울혈로 인함) 시 침상 가장자리에 않아 다리를 아래로 내려 발판에 발을 얹게 하고 침상 탁자에 기대게 하는 자세가 도움이 된다.

심부전 환자가 잠든 지 2시간 만에 호흡곤란으로 깨어나는 상황은 야간성 발작성 호흡곤란(paroxysmal nocturnal dyspnea, PND)의 전형적인 모습입니다. 낮에는 괜찮다가 누워 자는 동안 하지와 복부에 고여 있던 체액이 폐순환으로 재분배되면서 폐울혈(pulmonary congestion)이 급격히 심해지고, 그 결과 환자는 잠든 지 1~3시간 후 극심한 숨참과 기침, 천명을 느끼며 잠에서 깨어나게 됩니다. 심부전의 주요 증상으로 호흡곤란, 말초부종, 기좌호흡(orthopnea), PND가 함께 언급되는 것은 이 때문입니다 ^[4].

이 상황에서 가장 먼저 해야 할 중재는 환자를 침대에 걸터앉게 하여 다리를 아래로 내려뜨리는 자세를 취해 주는 것입니다. 이 자세는 두 가지 기전으로 호흡을 돕습니다. 첫째, 중력에 의해 하지 정맥에 혈액이 저류되면서 정맥환류(venous return)가 줄어들어 우심실로 들어오는 혈액량이 감소하고, 결과적으로 폐순환으로 가는 혈액도 줄어 폐울혈이 완화됩니다. 둘째, 상체를 세우면 횡격막이 아래로 내려가 흡기 시 폐가 충분히 팽창할 수 있는 공간이 확보되어 일회호흡량이 늘어납니다. 침상 가장자리에 앉아 발을 발판에 얹고 침상 탁자에 기대는 자세는 팔을 고정하여 호흡보조근 사용을 용이하게 하므로, PND 환자에게 특히 도움이 됩니다.

혼동 주의! 보기 5번의 '일어나서 병실을 서성이게 한다'는 자세를 세운다는 점에서는 유사해 보이지만, 심부전 환자에게 신체활동은 조직의 산소요구도를 높여 심장에 추가 부담을 줍니다. PND는 폐울혈이라는 혈역학적 문제이므로, 단순히 서성이는 것이 아니라 정적인 좌위 또는 반좌위를 유지하면서 심장의 전부하를 줄이는 것이 핵심입니다. 보기 1번의 모르핀은 불안 완화와 정맥확장 효과로 폐부종 치료에 쓰일 수 있으나 의사의 처방이 필요한 약물이며, 활력징후와 산소포화도 평가가 선행되어야 하므로 우선 중재는 아닙니다. 보기 3번의 심장끝맥박 측정은 사정에 해당하고, 보기 4번의 따뜻한 물은 급성 호흡곤란 상황에서 흡인의 위험만 높입니다.

핵심! PND가 발생한 환자에게는 즉시 상체를 세우고 다리를 아래로 내리는 자세를 취해 준 뒤, 산소포화도와 호흡음, 혈압을 사정하고 처방된 산소와 이뇨제 투여를 준비합니다. PND는 단순한 '숨참'이 아니라 폐울혈이 급격히 악화된 상태이므로, 자세 중재와 동시에 의료진에게 알리고 추가 처치를 준비하는 것이 필요합니다. 우심실 점액종 같은 드문 구조적 원인으로도 PND가 발생할 수 있다는 보고가 있으나 ^[1], 임상에서 가장 흔한 원인은 좌심실 기능 저하에 따른 폐울혈이므로 심부전 환자에서는 이를 우선적으로 고려해야 합니다.