울혈좌심부전을 진단받은 노인에게 처방할 수 있는 약물로 부적절한 것은?

울혈심부전에는 이뇨제, 강심제, 혈관확장제를 투여하여 울혈성 부종을 감소시키고(이뇨제: 라식스) 심장의 수축력을 강화하고(강심제: 디곡신) 정맥이완작용으로 심장으로의 귀환정맥혈을 감소시켜 전부하를 줄인다(나이트로글리세린). 유로키나제(urokinase)는 혈전용해제로 심근경색 시 사용한다. 안지오텐신 전환효소 억제제(ACE inhibitor)는 동맥확장제로 후부하 감소 효과가 있다.

울혈좌심부전(congestive heart failure)은 심장의 펌프 기능 저하로 폐와 전신에 혈액이 울체되는 상태입니다. 치료의 핵심은 울혈을 줄이고 심장에 가해지는 부담(전부하·후부하)을 낮추며 수축력을 보강하는 것입니다. 보기에서 유로키나제(urokinase)만 이 원리와 맞지 않습니다.

약물별 작용 기전과 처방 근거

라식스(lasix)는 루프이뇨제(loop diuretic)로, 신장의 헨레고리에서 나트륨과 수분 재흡수를 억제합니다. 혈액량 자체를 줄여 폐울혈과 말초부종을 완화하므로 울혈좌심부전의 증상 조절에 일차적으로 쓰입니다. 급성 심근경색에 동반된 심부전에서도 루프이뇨제 치료가 권고됩니다 ^[1].

디곡신(digoxin)은 강심배당체(cardiac glycoside)로, 심근세포의 나트륨-칼륨 ATPase를 억제해 세포 내 칼슘 농도를 높입니다. 그 결과 심근 수축력이 증가합니다. 좌심실 수축기능이 떨어진 심부전에서 증상 완화와 재입원 감소를 위해 사용할 수 있습니다.

나이트로글리세린(nitroglycerin)은 정맥을 주로 확장시키는 혈관확장제입니다. 정맥 용량이 늘어나면 심장으로 되돌아오는 혈액(정맥환류)이 줄어들어 전부하(preload)가 감소하고, 폐울혈과 호흡곤란이 완화됩니다. 급성 심부전에서 정맥주사로 자주 사용됩니다.

안지오텐신 전환효소 억제제(ACE inhibitor)는 안지오텐신 II 생성을 막아 동맥을 확장시키고 알도스테론 분비를 줄입니다. 후부하(afterload)를 낮추어 심장이 혈액을 내보내기 쉽게 만들고, 장기적으로 심실 재형성을 억제합니다. 심부전 환자에서 사망률과 재입원율을 낮추는 핵심 약물이며 ^[3], 급성 심근경색 후에도 조기 투여가 권고됩니다 ^[1]. 퀴나프릴(quinapril) 같은 ACE 억제제도 심부전에 오프라벨(off-label)로 사용된 근거가 있습니다 ^[2].

유로키나제(urokinase)는 혈전용해제(thrombolytic)입니다. 플라스미노겐을 플라스민으로 활성화시켜 이미 형성된 혈전을 녹입니다. 핵심! 적응증은 급성 심근경색, 폐색전증, 급성 허혈성 뇌졸중처럼 혈전이 혈관을 막은 질환입니다. 울혈좌심부전 자체는 혈전이 주 병태생리가 아니므로 유로키나제를 처방하지 않습니다.

구분	약물	주요 작용	심부전에서의 역할
이뇨제	라식스	나트륨·수분 배설 증가	혈액량 감소로 울혈 완화
강심제	디곡신	심근 수축력 증가	펌프 기능 보강
혈관확장제	나이트로글리세린	정맥 확장	전부하 감소
혈관확장제	ACE 억제제	동맥 확장, 알도스테론 억제	후부하 감소, 심실 재형성 억제
혈전용해제	유로키나제	플라스민 활성화로 혈전 용해	심부전에는 부적절

혼동 주의! 급성 심근경색 환자에게 유로키나제를 쓰는 이유는 관상동맥을 막은 혈전을 녹여 재관류시키기 위해서입니다. 심근경색 후 심부전이 동반된 경우에도 유로키나제가 아니라 루프이뇨제, 베타차단제, ACE 억제제가 치료의 중심입니다 ^[1]. 심부전 치료에서 혈전용해제가 필요한 경우는 극히 제한적이며, 일반적인 울혈좌심부전 처방에는 포함되지 않습니다.

울혈좌심부전의 약물은 전부하 감소(이뇨제·정맥확장제), 후부하 감소(ACE 억제제), 수축력 보강(디곡신)이라는 세 축으로 구성됩니다. 유로키나제는 이 세 축 어디에도 속하지 않는 혈전용해제이므로 부적절한 처방입니다.