호흡곤란으로 응급실에 내원하여 좌심부전을 진단받은 70대 노인을 사정할 때 예측할 수 있는 증상은?

청색증은 폐포 수준에서 산소와 이산화탄소의 교환에 문제가 있을 때 발생하며 폐부종으로 인해 악설음이 들린다. 제3심음과 제4심음은 좌심부전 시 심실충만기에 심실탄성이 감소하면서 발생한다.

좌심부전(left heart failure)에서 관찰되는 증상은 폐울혈과 심박출량 감소라는 두 갈래의 병태생리에서 출발합니다. 좌심실이 제대로 박출하지 못하면 혈액이 좌심방과 폐정맥 쪽으로 역류하고, 그 압력이 폐모세혈관에 전달되어 폐포 안으로 체액이 스며들게 됩니다. 이것이 폐부종(pulmonary edema)이며, 가스 교환 장애를 일으켜 저산소혈증과 청색증(cyanosis)으로 이어집니다 ^[1]. 폐부종이 진행된 폐를 청진하면 모세기관지와 폐포에 고인 체액 때문에 악설음(crackles)이 들리며, 이는 흡기 시에 더 뚜렷하게 나타납니다.

제3심음(S3)과 제4심음(S4)은 좌심부전에서 심실의 탄성이 떨어졌음을 알려주는 청진 소견입니다. 이완기 초기에 혈액이 유입될 때 뻣뻣해진 심실벽이 진동하면서 S3가 생기고, 이완기 말 심방수축 시 압력이 높아진 심실에 혈액이 밀려 들어가며 S4가 발생합니다. 노인에서는 심근 섬유화와 세포자멸사(apoptosis), 좌심실벽 두께 증가 같은 구조적 변화가 누적되어 심실의 이완 기능이 더 저하되므로, 이런 과잉 심음이 비교적 흔하게 나타납니다 ^[2]. 특히 좌심실 박출률이 보존된 심부전(HFpEF)은 노인에서 빈도가 높고, 이 경우 이완기 기능 이상이 핵심이기 때문에 S4의 의미가 더 커집니다 ^[4].

혼동 주의! 하지부종은 우심부전이나 양심부전에서 전신 정맥 울혈로 나타나는 소견입니다. 좌심부전 단독으로는 폐울혈이 먼저 나타나므로, 하지부종을 좌심부전의 일차적 증상으로 연결하면 안 됩니다. 다만 좌심부전이 오래 지속되어 우심부전으로 진행하면 하지부종이 동반될 수 있습니다.

핵심! 좌심부전의 신체 사정은 폐와 심음에 집중합니다. 폐에서는 악설음, 심장에서는 S3·S4, 피부에서는 저산소증을 반영하는 청색증을 확인하는 흐름으로 기억하면 됩니다. 응급실에서 호흡곤란 환자를 만났을 때 산소포화도가 60%까지 떨어진 사례처럼, 좌심부전의 급성 악화는 저산소혈증이 빠르게 진행하므로 활력징후와 산소포화도를 먼저 확보하면서 청진을 이어가는 것이 우선순위입니다 ^[1].