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체액불균형 / 배뇨장애 : 항상성 및 요로계
문제

신장이식수술을 받은 다음 날 체온 39℃, 수술부위의 심한 통증, 소변량이 갑자기 감소하는 증상이 나타났을 때의 적절한 치료법은?

해설
수술 후 48시간 내에 발생하는 초급성 이식거부반응에 해당한다. 즉시 신장적출술을 시행하여야 한다.
같은 주제 다음 문제급성신부전 발병으로부터 3주 경과 시 환자의 증상은?이 문제가 수록된 문제집2027 Edition 필통 간호학 Full-Pack118,000원

심화 해설

신장이식 직후 발생하는 초급성 거부반응(hyperacute rejection)은 수술 후 48시간 이내, 흔히 혈관 문합 직후 수분에서 수시간 내에 나타나는 가장 빠르고 격렬한 면역반응입니다. 이식 전에 이미 형성되어 있던 공여자 특이 항체(donor-specific antibody, DSA)가 이식된 신장의 혈관 내피세포 항원과 결합하면서 보체계가 활성화되고, 혈관 내피 손상·혈전 형성·허혈성 괴사가 급격히 진행됩니다[4].

이 환자에서 관찰되는 39℃의 고열, 이식 부위 심한 통증, 소변량의 급격한 감소는 초급성 거부반응의 전형적인 임상 양상입니다. 소변량 감소는 혈관 내피 손상과 미세혈전으로 인해 사구체와 세뇨관 주위 모세혈관의 혈류가 차단되면서 이식 신장의 여과 기능이 급격히 소실되었음을 의미합니다.

초급성 거부반응은 이미 활성화된 체액성 면역반응이 전격적으로 진행되는 상태이므로, 면역억제제를 증량하거나 스테로이드를 투여해도 이미 손상된 이식편을 되살릴 수 없습니다. 보체 결합 능력을 가진 기존 DSA가 혈관 내피를 광범위하게 파괴하고 혈전성 미세혈관병증(thrombotic microangiopathy)을 유발한 시점에서는 약물로 이 과정을 되돌리기 어렵습니다[3][4].

따라서 핵심! 초급성 거부반응의 치료는 이식 신장의 즉각적인 적출술(graft nephrectomy)입니다. 이식편을 제거하여 더 이상의 면역반응 표적을 없애고, 환자의 생명을 보존하는 것이 최우선입니다. 수술 부위 통증과 발열은 이식편 내 괴사와 염증이 전신적으로 확산되고 있음을 시사하므로, 지체하면 패혈증이나 파종성 혈관내 응고(DIC)로 진행할 위험이 있습니다.

혼동 주의! 초급성 거부반응을 세포매개성 급성 거부반응(acute cellular rejection)과 혼동하지 않아야 합니다. 급성 거부반응은 수일에서 수주 후에 발생하며 고용량 스테로이드나 항흉선세포글로불린(ATG) 등으로 치료가 가능하지만, 초급성 거부반응은 발생 속도와 기전이 전혀 다릅니다. ABO 부적합 이식이나 고도로 감작된 수혜자(cPRA가 높은 경우)에서는 수술 전 혈장교환술, 리툭시맙, 정맥용 면역글로불린(IVIG) 등의 탈감작 요법으로 DSA를 제거하여 초급성 거부반응을 예방하려는 시도를 합니다[1][2]. 그러나 일단 초급성 거부반응이 발생하면 약물적 구제는 현실적으로 불가능하며, 이식편 적출이 표준 치료입니다.
참고 문헌 (논문 출처)
  • [1]
    A case of overcoming De Novo thrombotic microangiopathy associated with hyperacute rejection in a living donor ABO-incompatible kidney transplantation despite severe intraoperative graft injury.케이스리포트Ide H, Tomita Y, Koizumi M, Ogura G, Nakamura M. (2026) · DOI: 10.1007/s13730-026-01161-y
  • [2]
    Preventing hyperacute rejection in a deceased donor kidney transplant recipient.일반논문Zhang Q, Elsheikh NE, Hickey MJ, Butler C, Sosa R, Choi SM (2025) · DOI: 10.1016/j.humimm.2025.111323
  • [3]
    Graft rejection across solid organ transplants: mechanisms, monitoring, and immunosuppressive therapeutics.일반논문Danso EA, Oduoye MO, Enuh WC, Wamiq U, Shuja H, Sawaira F, Fatima H, Tameez-Ud-Din S. (2026) · DOI: 10.3389/fsurg.2026.1762417
  • [4]
    Donor-Specific Antibodies in Kidney Transplant Recipients.일반논문Zhang R (2018) · DOI: 10.2215/CJN.00700117

임상 시나리오

초급성 이식 거부반응: 즉시 적출이 표준수술 후 48시간 내 고열·통증·소변 감소 시 최우선 대응

신장이식 후 48시간 이내에 고열, 이식 부위 심한 통증, 소변량 급감이 나타나면 초급성 거부반응을 의심한다. 이는 수술 전 이미 형성된 공여자 특이 항체가 이식 신장 혈관 내피를 공격해 혈전과 허혈성 괴사를 일으키는 체액성 면역반응이다.

치료는 이식신 적출술이 유일하고 즉각적인 표준이다. 이미 활성화된 항체·보체 반응으로 이식편이 광범위하게 파괴된 상태에서는 스테로이드나 면역억제제 증량으로 회복이 불가능하다. 적출을 지체하면 괴사 조직으로 인한 패혈증이나 파종성 혈관내 응고로 진행할 수 있다.

주의

초급성 거부반응을 급성 세포성 거부반응으로 오인하지 않도록 발생 시점을 반드시 확인한다. 급성 거부반응은 수일~수주 후 발생하며 고용량 스테로이드 등 약물 치료가 가능하지만, 초급성은 약물 구제가 현실적으로 불가능하다.

핵심 개념

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