신장절제술은 신장암의 주요 치료법이지만, 수술 범위에 따라 같은 쪽 부신을 함께 절제하거나 부신으로 가는 혈류가 손상될 수 있습니다. 부신은 겉질에서 코르티솔과 알도스테론을, 속질에서 카테콜아민을 분비하는 내분비 기관입니다. 한쪽 부신이 제거되거나 기능이 떨어져도 반대쪽 부신이 보상할 수 있다고 알려져 있지만, 최근 보고들은 한쪽 부신절제만으로도 부신겉질 예비능이 비가역적으로 손상될 수 있음을 보여줍니다
[1]. 특히 반대쪽 부신에 전이가 생기거나
[2], 부신겉질샘종이 신장종양으로 오인되어 함께 절제된 경우
[3] 부신기능부전의 위험이 커집니다.
부신기능부전에서 가장 먼저 떠올려야 할 생리적 연결고리는
알도스테론(aldosterone)과 체액량의 관계입니다. 알도스테론은 콩팥의 원위세뇨관과 집합관에서 나트륨 재흡수와 칼륨 배설을 촉진합니다. 나트륨이 재흡수되면 삼투압에 의해 수분이 따라 이동하므로 혈액량이 유지됩니다. 그런데 알도스테론이 결핍되면 나트륨과 수분이 소변으로 빠져나가
저혈량(hypovolemia) 상태가 되고, 정맥환류량 감소로 심박출량이 줄어들어
저혈압이 나타납니다.
알도스테론 결핍이 저혈압으로 이어지는 경로는 부신기능부전의 핵심 병태생리입니다. 여기에 코르티솔 결핍이 더해지면 혈관 평활근이 카테콜아민에 반응하는 정도가 떨어져 혈관긴장도가 낮아지므로 저혈압은 더 심해질 수 있습니다.
혼동 주의! 부신기능부전에서 혈당은 오히려 떨어질 수 있습니다. 코르티솔은 간에서 포도당신생합성을 촉진하고 말초조직의 포도당 이용을 억제하는 호르몬인데, 이것이 부족하면 공복 시 저혈당이 생길 수 있습니다. 보기 4번의 ‘인슐린 과다분비’는 기전 자체가 틀립니다. 부신기능부전에서 인슐린 분비가 늘어나는 것이 아니라, 인슐린에 대항하는 코르티솔이 줄어들어 상대적으로 인슐린 작용이 두드러지기 때문입니다.
혼동 주의! 적혈구 생성은 콩팥에서 분비되는
에리트로포이에틴(erythropoietin)에 의해 조절됩니다. 신장절제술 후에는 오히려 에리트로포이에틴 생산이 줄어 빈혈이 생길 수 있습니다. 보기 1번의 ‘적혈구 생성 증가’는 부신기능부전과 연결되지 않습니다. 항이뇨호르몬은 시상하부에서 만들어져 뇌하수체 뒤엽에서 분비되므로 부신과는 분비 축이 다릅니다. 비타민 D 활성화도 콩팥의 근위세뇨관에서 일어나므로 부신기능부전의 직접적 결과로 고칼슘혈증이 나타난다고 보기 어렵습니다.
임상에서는 신장절제술 후 지속되는 저혈압, 오심, 구토, 복부 불편감, 피로감이 보이면 부신기능부전을 의심해야 합니다. 반대쪽 부신에 전이가 있었던 증례에서는 기저 부신겉질자극호르몬(ACTH)이 정상 상한이었지만 신속 ACTH 자극검사에서 코르티솔 반응이 없어 원발성 부신기능부전으로 진단되었고, 프레드니솔론 투여로 치료했습니다
[2]. 부신겉질샘종을 신장암으로 오인해 절제한 증례에서는 수술 후 3차성 부신기능부전이 발생해 하이드로코르티손으로 조절했습니다
[3].
수술 후 예상보다 오래 지속되는 저혈압이나 소화기 증상은 단순한 수술 후 경과로 넘기지 말고 부신기능을 평가해야 합니다.
| 보기 | 호르몬/기전 | 부신기능부전과의 관계 |
|---|
| 1. 적혈구 생성 증가 | 에리트로포이에틴(콩팥) | 관련 없음. 신장절제 후 오히려 감소 가능 |
| 2. 항이뇨호르몬 분비 저하 | 시상하부-뇌하수체 뒤엽 | 분비 축이 달라 직접적 관련 없음 |
| 3. 알도스테론 결핍으로 인한 저혈압 | 부신겉질 사구체층 | 나트륨·수분 소실로 혈액량 감소, 저혈압 유발 |
| 4. 인슐린 과다분비로 인한 저혈당 | 코르티솔 결핍 | 인슐린 과다분비가 아니라 코르티솔 부족이 원인 |
| 5. 비타민 D 과다로 인한 고칼슘혈증 | 비타민 D 활성화(콩팥) | 부신기능부전의 직접적 결과 아님 |
부신기능부전의 증상을 평가할 때는 호르몬의 생성 장소와 작용 경로를 함께 떠올리는 것이 정답 판별에 유리합니다. 알도스테론은 부신겉질에서 만들어져 콩팥에 작용하므로, 부신 손상 시 나트륨-수분 균형이 무너지고 혈압이 떨어지는 흐름을 기억하면 됩니다. 반대로 에리트로포이에틴과 활성 비타민 D는 콩팥이 만드는 물질이므로 부신기능부전보다는 신장기능 저하와 연결됩니다.
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Chronic primary adrenal insufficiency after unilateral adrenonephrectomy: A case report.케이스리포트Yoshiji S, Shibue K, Fujii T, Usui T, Hirota K, Taura D (2017) · DOI: 10.1097/MD.0000000000009091
- [2]
Adrenal insufficiency due to recurrent renal cell carcinoma in the left adrenal gland 3 years after right radical nephrectomy for renal cell carcinoma.일반논문Lee MW, Lee HJ (2020) · DOI: 10.1080/00325481.2019.1696581
- [3]
Central Adrenal Insufficiency Developing After Right Partial Nephrectomy Involving Ectopic Adrenocortical Adenoma Mimicking Right Renal Carcinoma and a Retrospective Diagnosis of Adrenal Cushing's Syndrome: A Case Report.케이스리포트Arinami K, Kikuchi S, Ohara N, Takizawa Y, Ikeda Y, Ito K, Hasegawa G, Hara N, Nishiyama T. (2026) · DOI: 10.1002/iju5.70172