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학습 자료 둘러보기 →내과병동 야간 근무 중 간호사가 정맥주사 부위가 붓고 통증을 호소하는 환자를 발견했다. 간호사는 즉시 주입을 중단하고 정맥주사 부위를 제거한 뒤 반대쪽 팔에 새 혈관을 확보했다. 부종 부위는 계속 관찰하며 처치했고 환자는 안정을 되찾았다.
근무가 끝난 후 간호사는 병원의 환자안전 보고 체계에 사건을 입력했다. 보고서에는 발견 시각, 환자 상태, 시행한 처치, 이후 경과를 적도록 되어 있었고, 환자안전 담당자는 접수된 보고를 사건 유형별로 분류하여 월간 회의에서 공유하기로 했다. 병동은 정맥주사 관리 지침을 다시 교육할 계획이다.
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