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학습 자료 둘러보기 →외과 병동 질 향상 팀은 낙상 발생률을 재원일수 1,000일당 건수로 계산해 12주 동안 관리도에 기록했다. 이전 자료로 정한 중심선은 2.0, 상한선은 3.4, 하한선은 0.6이었다. 병동은 이 기간 동안 야간 순회 간격과 위험 평가 절차를 바꾸지 않고 같은 방식으로 간호를 제공했다. 팀은 낙상 예방 활동의 효과를 감시하려고 매주 같은 요일에 집계한 값을 차례로 찍었다.
주별 값은 2.1, 1.8, 2.4, 1.6, 3.1, 2.2, 1.9, 0.4, 2.3, 2.0, 1.7, 2.5이었다. 한 팀원은 5주차가 가장 높아 걱정스럽다고 했고, 다른 팀원은 8주차가 매우 낮아 낙상 예방이 잘된 것이라고 했다. 두 사람의 의견이 갈리자 팀장은 숫자의 높고 낮음이 아니라 정해진 기준으로 판단하기 위해 두 주의 값을 한계선과 비교해 어떻게 해석할지 정하기로 했다.
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