체험은 만족하셨나요?
방금 푼 그 흐름,
합격까지 이어보세요
지식 자료를 소장하고 멋진 의료인으로 성장하세요
학습 자료 둘러보기 →직접 원인은 '무엇이 잘못되었는가'에 대한 답일 뿐, '왜 그것이 가능했는가'를 설명하지 못한다. 따라서 다음 질문은 개인 책임이 아닌 업무 절차, 화면 구성, 교육 자료, 시간 압박, 인터페이스 설계 등 시스템적 조건으로 전환해야 한다.
병원전 응급의료체계에서 ePCR 입력 오류가 반복될 때, 특정 대원의 실수로 단정하기 전에 입력 항목 배치, 드롭다운 메뉴 유사성, 차량 이동 중 조작 난이도, 동시 수행 과업을 먼저 검토해야 한다.
"누가 가장 많이 틀렸는가?"는 책임 소재를 찾는 질문이지 원인을 탐색하는 질문이 아니다. 개인 비난을 넘어서야 RCA의 효과성이 유지된다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.