이완기에 대동맥 혈액이 좌심실로 되돌아오면 이완기압이 크게 떨어져 맥압이 넓어지고, 맥박이 세게 튀었다 빠르게 꺼진다. 잡음은 흉골 왼쪽 가장자리의 이완기 잡음이다. 대동맥판협착은 수축기 잡음과 좁은 맥압을 보여 정반대이며, 이완기 잡음만 보고 승모판협착을 고르는 것이 함정이다.
대동맥판역류(aortic regurgitation, AR)는 이완기(diastole)에 대동맥에서 좌심실(left ventricle)로 혈액이 역류하는 질환이다 [1]. 판막 자체의 병변(교두, cusp)이나 대동맥 근부(aortic root)의 확장이 원인이 될 수 있으며, 임상 양상은 역류의 중증도와 급성/만성 진행 여부에 따라 달라진다 [1]. 이 질환은 Framingham 연구에서 유병률이 4.9%로 보고되었고, 중등도 이상의 AR은 0.5%에서 관찰될 만큼 비교적 흔한 판막 질환이다 [2].
이완기 동안 대동맥판이 완전히 닫히지 않으면 대동맥에서 좌심실로 혈액이 거꾸로 흘러들어가며, 이로 인해 좌심실 용적 과부하(volume overload)가 발생한다. 만성 AR에서는 좌심실이 점진적으로 확장되고 비대해지면서 오랜 기간 증상 없이 적응하지만, 보상 기전이 한계에 도달하면 좌심실 수축 기능이 저하되고 심부전(heart failure) 증상이 나타난다 [3]. 호흡곤란(dyspnea)은 AR-HF(대동맥판역류-심부전) 환자에서 흔히 나타나는 임상 증후이며, 이는 좌심실 충만압 상승과 폐울혈로 설명된다 [3].
혼동 주의! 승모판협착(mitral stenosis)도 호흡곤란을 일으키지만, 이는 좌심방에서 좌심실로의 혈류 유입이 막히는 질환으로 이완기 심잡음과 좌심방 확장이 주된 소견이다. 대동맥판협착(aortic stenosis)은 운동 시 호흡곤란·흉통·실신이 나타나지만, 병태생리는 좌심실 유출로 폐쇄에 따른 압력 과부하(pressure overload)이다. 승모판역류(mitral regurgitation)와 삼첨판역류(tricuspid regurgitation)는 수축기 역류 질환으로, 이완기 역류가 핵심인 AR과 기전이 다르다.
AR의 진단에서 심장초음파(echocardiography)는 역류의 원인을 감별하고 중증도를 평가하는 일차 검사이다 [1]. AR-HF 환자에서는 임상적 심부전 증후군이 나타나기 전에 조기 징후를 발견하는 것이 중요하며, 좌심실 수축기능 저하나 심부전 증상이 동반된 경우 수술적 대동맥판막치환술(surgical aortic valve replacement)이 전통적인 치료의 중심이었다 [3]. 최근에는 경카테터 대동맥판막치환술(transcatheter aortic valve replacement) 등 중재적 치료도 논의되고 있다 [3].
AR의 중증도와 증상 발생 여부는 치료 시점을 결정하는 핵심 기준이며, 무증상이라도 좌심실 기능 저하나 확장이 진행되면 수술 적응증이 될 수 있다. 급성 AR은 만성 AR과 달리 좌심실이 적응할 시간이 없어 갑작스러운 폐부종과 심인성 쇼크로 진행할 수 있으므로 응급 상황으로 접근해야 한다 [1][2]. 핵심! 이완기 역류성 심잡음, 넓은 맥압(wide pulse pressure), 좌심실 확장 소견이 보이면 대동맥판역류를 우선 의심하고 심장초음파로 확진한다.
참고 문헌 (논문 출처)
[1]
Aortic Regurgitation.일반논문Flint N, Wunderlich NC, Shmueli H, Ben-Zekry S, Siegel RJ, Beigel R (2019) · DOI: 10.1007/s11886-019-1144-6
[2]
Aortic Valve Regurgitation: A Comprehensive Review.일반논문Akinseye OA, Pathak A, Ibebuogu UN (2018) · DOI: 10.1016/j.cpcardiol.2017.10.004
[3]
Aortic Regurgitation and Heart Failure: Advances in Diagnosis, Management, and Interventions.일반논문Peigh G, Puthumana JJ, Bonow RO (2023) · DOI: 10.1016/j.hfc.2023.02.007
환자숨이 차서 외래를 방문한 환자
상황 호흡곤란으로 외래를 찾았고, 진찰에서 이완기 잡음과 특징적인 맥박이 확인되었다.
검사·징후• 혈압 158/42 mmHg로 맥압이 넓다• 경동맥이 세게 튀었다가 빠르게 꺼진다• 흉골 왼쪽 가장자리에서 이완기 잡음이 들린다• 앉아서 상체를 앞으로 숙이고 숨을 내쉬면 잡음이 더 잘 들린다
판단 이완기에 대동맥에서 좌심실로 피가 새는 대동맥판역류이다. 좌심실 용적 과부하로 심부전이 오면 폐울혈로 호흡곤란이 나타난다. 승모판역류와 삼첨판역류는 수축기 질환이고, 협착 질환은 압력 과부하이므로 맞지 않는다.