호스피스 환자의 지속적인 암성 통증은 일시적인 증상이 아니라 만성 질환처럼 관리해야 하는 상태입니다. 통증이 이미 발생한 뒤에 진통제를 투여하면 통증 강도가 높아져 같은 용량으로는 조절이 어렵고, 결과적으로 더 많은 용량이 필요하게 됩니다. 따라서 경구 morphine의 기본 원칙은
정해진 시간 간격으로 규칙적으로 투여하여 혈중 약물 농도를 일정하게 유지하고, 통증 역치를 넘어서는 돌발 통증(breakthrough pain)이 발생했을 때만 즉효성 morphine으로 추가 투여하는 것입니다. [1]
규칙적 투여의 근거는 morphine의 약동학적 특성에서 찾을 수 있습니다. 경구 morphine은 반감기가 짧아 복용 후 수 시간 내에 혈중 농도가 감소합니다. 통증이 심해질 때만 투여하는 필요시(PRN) 방식은 혈중 농도의 급격한 등락을 초래하여 통증 조절이 불안정해지고, 환자는 통증이 재발할 때마다 불안과 고통을 반복해서 경험하게 됩니다.
지속형 morphine 제제(controlled-release morphine)는 약물이 서서히 방출되도록 설계되어
8~12시간 간격의 규칙적 투여만으로도 비교적 일정한 혈중 농도를 유지할 수 있습니다.
[2]
돌발 통증에 대한 추가 투여, 즉
구제 투여(rescue dosing)는 규칙적 투여와 별개로 이루어져야 합니다. 암성 통증은 안정 시에도 지속되는 배경 통증(background pain)과 활동이나 특정 상황에서 갑자기 악화되는 돌발 통증으로 구분됩니다. 규칙적 morphine은 배경 통증을 조절하는 용량으로 설정하고, 돌발 통증이 발생하면 즉효성 morphine을 추가로 투여하는 방식입니다.
구제 투여 용량은 보통 24시간 총 규칙 투여량의 10~20%로 산정하며, 구제 투여 횟수가 잦아지면 규칙 투여 용량 자체를 증량해야 합니다. [1]
중독(addiction)에 대한 우려는 호스피스 환자에서 morphine 투여를 지연시키는 대표적인 오해입니다. 암성 통증 조절 목적으로 opioid를 사용하는 환자에서 심리적 중독은 드물며, 통증이 있는 환자는 진정 효과에 대한 내성이 빨리 생기므로 적절한 용량 조절이 가능합니다.
핵심! 호스피스 환자에서 morphine을 미루는 것은 통증을 충분히 조절하지 못하는 결과를 낳으며, 이는 삶의 질을 현저히 떨어뜨립니다.
[4]
변비는 morphine 투여 시 거의 모든 환자에서 발생하는 예측 가능한 부작용입니다. opioid는 장관의 μ-수용체에 작용하여 연동 운동을 억제하고 수분 흡수를 증가시키므로, 투여 시작과 동시에 예방적 완하제를 병용해야 합니다. 변비가 생겼다고 morphine을 중단하면 통증이 재발하므로,
morphine은 유지하면서 완하제를 증량하거나 다른 기전의 완하제를 추가하는 것이 원칙입니다. [4]
수면 중에도 통증 신호는 지속적으로 전달될 수 있습니다. 잠들어 있다는 사실이 통증이 없다는 증거는 아니며, 오히려 통증으로 인해 수면이 얕아지거나 자주 깨는 경우가 많습니다. 규칙적 투여는 수면 중에도 혈중 농도를 유지하여 야간 통증으로 인한 수면 방해를 예방하므로, 환자가 잠들었다는 이유로 예정된 투여를 건너뛰면 안 됩니다.
[1]
| 구분 | 필요시(PRN) 투여 | 규칙적 투여 + 구제 투여 |
|---|
| 혈중 농도 | 급격한 등락 반복 | 비교적 일정하게 유지 |
| 통증 조절 | 통증 발생 후 대응, 불안정 | 통증 발생 전 예방, 안정적 |
| 적용 대상 | 급성·일시적 통증 | 지속적 암성 통증 |
| 돌발 통증 | 대응 어려움 | 즉효성 morphine으로 별도 추가 |
morphine 용량은 환자마다 통증 역치, 이전 opioid 사용력, 간·신기능 등이 다르므로 개별화해야 합니다. 고정 용량은 존재하지 않으며, 통증이 조절될 때까지 적정(titration)한 뒤 그 용량을 규칙적으로 투여하는 것이 핵심입니다.
[1][2]참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Pharmacological management of cancer pain.일반논문Walsh D (2000)
- [2]
Management of cancer pain with oral controlled-release morphine sulfate.일반논문Meed SD, Kleinman PM, Kantor TG, Blum RH, Savarese JJ (1987) · DOI: 10.1002/j.1552-4604.1987.tb02177.x
- [4]
Management of cancer pain. A practical approach.일반논문Coates G (1985) · DOI: 10.5694/j.1326-5377.1985.tb113280.x