언제 시작됐는지 모르는 심방세동 환자에게 예정된 동기화 심율동전환을 준비하고 있다. 항응고제는 복용한 적이 없다. 시술 전 간호사가 확인할 것은?

48시간 이상 지속됐거나 시작 시점을 모르는 심방세동은 좌심방에 혈전이 생겼을 수 있어, 항응고 치료 없이 리듬을 되돌리면 혈전이 떨어져 뇌졸중을 일으킨다. 그래서 경식도 심초음파로 혈전을 확인하거나 충분히 항응고를 한 뒤 시행한다. 심율동전환은 동기화 방식이어야 하며 비동기 방식은 심실세동을 유발할 수 있다. 시작 시점 불명과 항응고 부재가 단서다.

심방세동(atrial fibrillation, AF) 환자에서 동기화 심율동전환(synchronized cardioversion)을 준비할 때, 시술 전에 반드시 확인해야 할 핵심은 좌심방(left atrium), 특히 좌심방이(left atrial appendage, LAA)에 혈전(thrombus)이 있는지 여부입니다. 심방세동에서는 심방이 규칙적으로 수축하지 못하고 무질서하게 떨리기 때문에, 좌심방이처럼 혈류가 고여 있는 구조물 안에서 혈전이 잘 형성됩니다. 심율동전환으로 심방이 갑자기 정상 수축을 시작하면 이 혈전이 떨어져 나가 뇌졸중이나 전신 색전증(systemic embolism)을 일으킬 수 있습니다 .

따라서 항응고제를 복용한 적이 없고 심방세동이 언제 시작되었는지 모르는 환자라면, 시술 전에 경식도 심초음파(transesophageal echocardiography, TEE)로 좌심방이 혈전을 직접 확인하거나, 충분한 기간(일반적으로 3주 이상) 항응고 치료를 먼저 시행한 후 심율동전환을 계획해야 합니다. 경식도 심초음파는 식도에 초음파 탐촉자를 넣어 심장 뒤쪽에서 좌심방과 좌심방이를 고해상도로 관찰하는 검사로, 경흉부 심초음파(transthoracic echocardiography)로는 잘 보이지 않는 좌심방이 혈전을 발견하는 데 가장 정확한 방법입니다 ^[3].

항응고제를 복용한 적 없는 환자에서 좌심방이 혈전 여부를 확인하지 않고 심율동전환을 시행하면, 시술 직후 혈전색전증 위험이 급격히 높아집니다. 실제로 경식도 심초음파를 이용한 좌심방이 평가는 심율동전환 전 혈전 배제(thrombus exclusion)의 표준 경로로 사용되어 왔으며, 최근에는 CT 기반 평가도 대안으로 연구되고 있지만 여전히 경식도 심초음파가 기본적인 확인 방법입니다 ^[3]. 심인성 쇼크(cardiogenic shock)처럼 응급 상황에서는 항응고가 불충분하거나 좌심방이 혈전을 배제할 수 없는 상태에서도 심율동전환을 해야 하는 경우가 있는데, 이런 환자들에서 혈전색전증 위험이 실제로 존재한다는 보고도 있습니다 ^[4].

혼동 주의! 동기화 심율동전환(synchronized cardioversion)은 제세동(defibrillation)과 다릅니다. 동기화 방식은 QRS파에 맞춰 전기 충격을 전달해 심실의 취약기(vulnerable period)에 충격이 가해져 심실세동(ventricular fibrillation)이 유발되는 것을 막기 위한 설정입니다. 따라서 제세동기가 비동기 방식으로 설정되었는지 확인하는 것은 오히려 위험한 행위이며, 동기화 버튼을 눌렀는지 확인해야 합니다.

핵심! 심방세동의 지속 시간을 모르는 환자에게 심율동전환을 계획할 때, 시술 전 간호사가 확인해야 할 가장 중요한 항목은 경식도 심초음파로 좌심방 혈전 여부를 확인했는지입니다. digoxin 복용 여부나 식사 가능 여부, atropine 투여 여부는 시술 전 일반적인 확인 사항일 수 있으나, 혈전색전증 예방이라는 환자 안전의 핵심 원칙에 비하면 우선순위가 낮습니다.