문제의 핵심 단서
안정형 협심증(stable angina)으로 치료받던 환자가
사흘간 휴식 시 흉통(rest angina)을 호소하고,
nitroglycerin에 대한 반응이 감소했다는 점이 가장 중요한 단서입니다. 트로포닌(troponin)이 정상이라는 것은 심근괴사(myocardial necrosis)가 아직 발생하지 않았음을 의미하므로, 심근경색(myocardial infarction)보다는
불안정 협심증(unstable angina)에 더 부합합니다.
안정형 협심증과 불안정 협심증의 감별
협심증은 관상동맥의 죽상경화반(atherosclerotic plaque)으로 인해 심근에 산소 공급이 수요를 따라가지 못할 때 발생합니다. 안정형 협심증은 주로 운동이나 스트레스 같은
심근 산소 요구량 증가 상황에서 흉통이 생기고, 휴식이나 nitroglycerin으로 완화되는 비교적 예측 가능한 패턴을 보입니다. 반면 불안정 협심증은
죽상경화반의 파열이나 미란으로 혈소판이 응집되고 혈전이 형성되면서 관상동맥 내강이 급격히 좁아져, 휴식 중에도 흉통이 발생합니다. 이 때문에 기존에 효과가 있던 nitroglycerin만으로는 통증이 잘 조절되지 않을 수 있습니다.
| 구분 | 안정형 협심증 | 불안정 협심증 |
|---|
| 흉통 발생 상황 | 운동, 스트레스 등 산소 요구량 증가 시 | 휴식 중에도 발생, 빈도·강도 증가 |
| Nitroglycerin 반응 | 대개 잘 완화됨 | 효과가 감소하거나 듣지 않을 수 있음 |
| 심근괴사 표지자 | 정상 | 정상(상승 시 NSTEMI로 이행) |
| 병태생리 | 고정된 협착으로 인한 수요-공급 불균형 | 죽상경화반 파열·혈전 형성으로 인한 급성 내강 폐쇄 경향 |
혼동 주의! 불안정 협심증과 비ST분절상승 심근경색(NSTEMI)은 병태생리가 거의 동일하며, 둘을 가르는 기준은
심근괴사 표지자(트로포닌) 상승 여부입니다. 이 환자는 트로포닌이 정상이므로 불안정 협심증에 해당합니다. 만약 트로포닌이 상승했다면 NSTEMI로 분류되었을 것입니다.
오답 감별
ST 분절 상승 심근경색(STEMI)은 관상동맥이 완전히 막혀 심근 전층 괴사가 발생하는 응급 상황으로, 트로포닌이 상승하고 심전도에서 ST 분절 상승이 나타납니다. 트로포닌이 정상인 이 환자에게는 해당하지 않습니다.
변이형 협심증(variant angina)은 관상동맥 연축(coronary vasospasm)으로 인해 주로 새벽이나 휴식 시 흉통이 발생하지만, nitroglycerin에 대한 반응이 좋은 편이고 기존 안정형 협심증에서 갑자기 악화되는 양상과는 거리가 있습니다.
급성 심낭염(acute pericarditis)은 자세 변화나 호흡에 따라 통증이 변하고, 앉아서 앞으로 숙이면 완화되는 특징이 있으며 관상동맥 질환의 진행 양상과는 다릅니다.
임상 적용
불안정 협심증은
급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS)의 한 스펙트럼에 속하며, 적절히 치료하지 않으면 사망률이 높아질 수 있습니다. 임상에서는 휴식 시 흉통이 새로 발생하거나 기존 협심증의 양상이 악화된 경우, 트로포닌이 정상이더라도 ACS 가능성을 염두에 두고 즉시 심전도 모니터링, 연속적인 심근효소 추적, 항혈소판제 투여 등을 고려해야 합니다.
안정형 협심증에서 불안정 협심증으로의 이행은 죽상경화반의 불안정화를 의미하므로, 단순한 증상 악화가 아니라 급성 관상동맥 사건의 전조로 해석해야 합니다.