흑색변을 본 환자의 검사에서 크레아티닌은 정상인데 BUN이 42mg/dL로 올라 있다. 이 변화의 이유로 옳은 것은?

상부위장관에서 출혈된 혈액은 장에서 단백질로 소화되고 흡수되어 간에서 요소로 바뀌므로, 콩팥 기능이 정상이어도 BUN만 오른다. 출혈로 혈량이 줄어 콩팥 관류가 떨어지는 것도 일부 기여한다. 사구체 여과율이 떨어졌다면 크레아티닌도 함께 오른다. 간 기능 저하는 BUN을 낮춘다. 수액 희석도 수치를 낮춘다. 크레아티닌 정상과 BUN 단독 상승이 단서다.

흑색변(melena)은 상부 위장관 출혈에서 혈액이 위산과 장내 세균에 의해 분해되면서 생기는 전형적인 징후입니다. 이 환자처럼 크레아티닌(creatinine)은 정상인데 BUN만 상승한 경우, 신장 자체의 문제보다는 장관 내로 유출된 혈액 단백질이 소화·흡수되면서 질소원이 증가한 결과로 해석할 수 있습니다.

BUN과 크레아티닌의 차이
BUN(blood urea nitrogen)은 간에서 생성된 요소(urea)의 혈중 질소 농도를 반영합니다. 요소는 단백질 대사의 최종 산물로, 식이 단백질이나 내인성 단백질이 분해되면 암모니아를 거쳐 간에서 합성됩니다. 반면 크레아티닌은 근육의 크레아틴(creatine) 대사 산물로, 근육량이 일정하면 생성 속도가 비교적 일정합니다. ^[2]에 따르면 혈청 크레아티닌은 BUN보다 신장 외 요인의 영향을 덜 받으며 신기능을 더 정확히 반영합니다.

흑색변에서 BUN만 상승하는 기전
상부 위장관 출혈이 발생하면 혈액이 위와 소장으로 유출됩니다. 혈액 속 헤모글로빈과 혈장 단백질은 소화 효소와 장내 세균에 의해 아미노산과 펩타이드로 분해된 뒤 흡수됩니다. 흡수된 아미노산은 간으로 운반되어 요소 회로(urea cycle)를 통해 요소로 전환되므로, 장관 내 혈액 단백질이 일종의 ‘단백질 식사’처럼 작용하여 BUN을 선택적으로 상승시킵니다. 크레아티닌은 근육에서 생성되므로 장 출혈의 영향을 거의 받지 않아 정상 범위를 유지합니다.

핵심! 상부 위장관 출혈에서 BUN/Cr 비율이 상승하는 것은 단순히 탈수 때문만이 아니라, 장내 혈액 단백질의 분해·흡수라는 대사적 요인이 크게 작용합니다. ^[1]과 ^[3]의 증례에서도 흑색변을 동반한 위장관 출혈 환자에서 빈혈과 함께 BUN 상승이 관찰될 수 있음을 보여줍니다.

보기별 감별 포인트

보기	해설
1. 사구체 여과율 급감	사구체 여과율이 떨어지면 BUN과 크레아티닌이 함께 상승합니다. 크레아티닌이 정상이므로 신성 요인으로 보기 어렵습니다.
2. 간의 요소 합성 감소	간에서 요소 합성이 줄면 BUN은 오히려 감소합니다. 간경변 등에서 BUN이 낮게 나오는 이유입니다.
3. 장내 혈액 단백질 분해·흡수	흑색변의 원인인 상부 위장관 출혈로 유출된 혈액 단백질이 장에서 분해·흡수되어 BUN만 상승시킵니다.
4. 근육 분해로 크레아티닌 생성 증가	횡문근융해 등에서는 크레아티닌이 상승하며, BUN도 함께 오를 수 있습니다. 크레아티닌 정상인 이 환자와 맞지 않습니다.
5. 수액 과다로 혈액 희석	혈액 희석은 BUN과 크레아티닌을 모두 낮추는 방향으로 작용합니다.

임상 적용
상부 위장관 출혈이 의심되는 환자에서 BUN 단독 상승은 출혈량과 출혈 지속 여부를 간접적으로 시사할 수 있습니다. 의 비정맥류 상부 위장관 출혈 가이드라인에서도 초기 평가 시 혈액검사와 함께 출혈의 중증도를 평가하도록 권고하고 있습니다. 다만 BUN은 탈수, 고단백 식이, 스테로이드 사용, 조직 괴사 등 여러 요인에 의해 변동할 수 있으므로, 혼동 주의! BUN 상승만으로 출혈을 단정하지 말고 흑색변, 빈혈, 활력징후, 내시경 소견을 함께 해석해야 합니다. 크레아티닌이 정상이라는 점은 이 환자의 BUN 상승이 신장 실질 손상보다는 장관 내 혈액 단백질 부하에 의한 것임을 지지하는 중요한 단서입니다.