이틀간 금식한 환자를 처음 보행시키려고 활력징후를 측정했다. 누운 자세에서 혈압 124/78mmHg, 맥박 76회/분이던 것이 선 지 3분 뒤 98/64mmHg, 102회/분이 되었고 어지럽다고 한다. 판단과 행동으로 옳은 것은?

일어선 뒤 3분 안에 수축기압이 20mmHg 이상 또는 이완기압이 10mmHg 이상 떨어지면 기립성 저혈압이고, 빨라진 맥박은 보상 반응이다. 금식으로 혈량이 줄었을 수 있어 낙상 전에 앉히거나 눕힌다. 보행을 계속하면 실신 위험이 있다. 저혈당이나 불안으로만 보면 혈압 변화를 놓친다. 맥박이 빨라져 서맥도 아니다. 자세별 수치 비교가 단서다.

기립성 저혈압(orthostatic hypotension, OH)은 누운 자세에서 선 자세로 변경한 지 3분 이내에 수축기 혈압이 20mmHg 이상 하강하거나 이완기 혈압이 10mmHg 이상 하강하는 상태로 정의합니다 ^[1]. 제시된 사례는 누운 자세 혈압 124/78mmHg에서 선 지 3분 뒤 98/64mmHg로 수축기 혈압이 26mmHg 하강했으므로 정의에 정확히 부합합니다.

기립 시 중력 때문에 약 500~800mL의 혈액이 하지와 내장 정맥으로 이동하는데, 정상적으로는 압수용체 반사(baroreflex)가 교감신경을 활성화시켜 말초혈관을 수축시키고 심박수를 올려 혈압을 유지합니다. 그러나 이 환자는 금식으로 인해 혈관 내 용적이 줄어든 상태이므로, 기립 시 정맥 환류량 감소를 보상할 수 있는 여력이 부족해집니다. 맥박이 76회/분에서 102회/분으로 상승한 것은 압수용체가 혈압 하강을 감지하고 심박수를 올려 심박출량을 보상하려는 교감신경 반응입니다. 이러한 맥박 상승 패턴은 탈수나 출혈 등 절대적 저혈량(absolute hypovolemia)에 의한 비신경성 기립성 저혈압(non-neurogenic OH)에서 전형적으로 관찰됩니다 ^[3].

혼동 주의! 신경성 기립성 저혈압(neurogenic OH)에서는 교감신경 원심성 경로 자체가 손상되어 있어 혈압이 크게 떨어지는데도 맥박수가 거의 상승하지 않습니다. 침상 곁에서 혈압과 맥박을 함께 측정하면 신경성과 비신경성 원인을 감별하는 단서가 됩니다 ^[3].

기립성 저혈압은 낙상, 골절, 치매, 사망 위험 증가와 연관되므로 신속히 인지하고 대처해야 합니다 ^[2]. 어지럼증은 뇌관류가 저하되고 있다는 경고 신호이며, 이 상태에서 보행을 지속하면 실신(syncope)과 낙상으로 이어질 수 있습니다. 기립성 증상이 나타나면 즉시 환자를 앉히거나 눕혀 뇌로 가는 혈류를 회복시키는 것이 최우선 중재입니다. 기립성 저혈압의 비약물적 관리에서도 증상이 있을 때 앉거나 눕는 것, 천천히 자세를 바꾸는 것이 기본 원칙으로 제시됩니다 ^[1][2].

보기별로 살펴보면, 1번은 혈압 하강 폭이 기준을 초과하고 증상까지 동반된 상황이므로 정상 반응으로 볼 수 없습니다. 2번의 저혈당은 금식 환자에서 고려할 수 있으나, 제시된 혈압 하강과 맥박 상승 패턴은 기립성 저혈압의 전형적 소견이며 혈당 측정 없이 사탕을 먼저 투여하는 것은 근거에 맞지 않습니다. 4번의 불안 반응은 혈압이 상승하는 경우가 일반적이므로 혈압이 하강한 이 사례와 맞지 않습니다. 5번의 서맥은 맥박이 102회/분으로 빈맥이므로 해당하지 않으며, atropine은 서맥 치료에 사용하는 약물입니다.

핵심! 기립성 저혈압 진단 기준은 ‘기립 후 3분 이내’ 수축기 20mmHg 이상 또는 이완기 10mmHg 이상 하강이며, 증상 유무와 관계없이 고위험군에서는 선별 검사가 권고됩니다 ^[1][4]. 금식이나 탈수 상태의 환자를 처음 보행시키기 전에는 반드시 누운 자세와 선 자세의 활력징후를 비교해 기립성 저혈압 여부를 확인해야 합니다.