고관절 골절 수술 후 2일째 81세 여성이 밤중에 수액줄을 잡아당기며 "여기서 나가야 한다"고 소리친다. 낮에는 대화가 잘 되었다. 간호사가 가장 먼저 할 것은?

낮과 밤에 의식이 달라지는 급성 혼돈은 섬망이며, 먼저 저산소증·저혈당·통증처럼 바로 교정 가능한 원인을 찾아야 한다. haloperidol과 신체보호대는 원인 사정과 비약물 중재 뒤에도 위험할 때 쓰는 마지막 수단이다. 보호자 동반은 도움이 되지만 원인 사정보다 뒤이며, 완전히 어두운 환경은 지남력을 더 떨어뜨린다. 급성 변동이라는 경과가 원인 사정 우선의 단서다.

섬망(delirium)은 수술 후 고령 환자에서 매우 흔하게 발생하지만, 임상에서 쉽게 놓치거나 단순한 ‘밤중 혼란’으로 오인하기 쉬운 상태입니다. 이 사례의 핵심은 급성으로 나타난 의식 수준과 인지 기능의 변동입니다. 낮에는 대화가 잘 되었는데 밤중에 갑자기 수액줄을 잡아당기고 “나가야 한다”고 소리치는 양상은 섬망의 전형적인 특징인 증상의 변동성(fluctuation)과 야간 악화를 보여줍니다.

고관절 골절 수술을 받은 81세 여성은 그 자체로 섬망의 고위험군에 속합니다. 고령, 큰 수술, 마취, 통증, 낯선 병실 환경, 수면 주기 교란, 수액이나 유치도뇨관 같은 침습적 기구 등이 복합적으로 작용합니다. 더욱이 수술 후 섬망(postoperative delirium)은 이환율을 높이고 입원 기간을 연장시키는 주요 합병증으로, 조기에 발견하고 원인을 교정하는 것이 예후에 중요합니다 ^[2].

혼동 주의! 섬망은 단순히 ‘정신이 이상해진 것’이 아니라, 저산소증, 저혈당, 전해질 불균형, 감염, 통증, 약물 부작용, 요정체 등 신체적 원인에 의해 이차적으로 발생하는 급성 뇌기능 장애입니다. 따라서 진정제를 먼저 투여하거나 신체보호대를 적용하는 것은 원인을 가리고 오히려 섬망을 악화시킬 수 있습니다. 섬망 환자에게 할로페리돌(haloperidol) 같은 항정신병약물은 원인이 되는 신체 문제를 배제한 뒤, 환자가 자신이나 타인을 해칠 위험이 있을 때 신중하게 고려하는 이차적 선택입니다 ^[1].

가장 먼저 할 일은 생명을 위협하는 가역적 원인을 감별하는 것입니다. 산소포화도 측정으로 저산소혈증을, 혈당 측정으로 저혈당이나 고혈당을, 통증 사정으로 조절되지 않는 통증을 확인해야 합니다. 이 세 가지는 수술 직후 고령 환자에서 섬망을 유발하거나 악화시키는 흔하고도 즉시 교정 가능한 요인들입니다. 특히 고관절 골절 수술 후에는 폐색전증, 무기폐, 폐렴 등으로 인한 저산소혈증 가능성과 금식·수술 스트레스·당뇨 병력 등에 따른 혈당 이상 가능성을 반드시 염두에 두어야 합니다.

구분	내용	간호 적용
저산소혈증	무기폐·폐렴·폐색전증 등으로 산소 공급 저하	산소포화도 측정, 호흡음 청진, 필요 시 산소 투여
저혈당/고혈당	금식·수술 스트레스·당뇨병 등으로 혈당 이상	혈당 측정, 의식 변화와 연관성 평가
통증	수술 부위 통증이 섬망의 직접적 유발·악화 요인	통증 사정, 적절한 진통제 투여

보기 2의 할로페리돌 근육주사는 원인 평가 전에 투여해서는 안 되며, 보기 3의 신체보호대는 낙상 예방을 위해 최후의 수단으로만, 그것도 가장 덜 제한적인 방법으로 적용해야 합니다. 보기 4의 보호자 연락은 환자 안정에 도움이 될 수 있으나 ‘가장 먼저’ 할 중재는 아닙니다. 보기 5의 조명 소등과 수면 유도는 섬망 환자에서 오히려 지남력 저하와 불안을 악화시킬 수 있습니다. 밤중에도 환자의 시야에 익숙한 물건이 보이도록 은은한 조명을 유지하는 것이 더 적절합니다.

섬망 예방과 관리를 위한 구조화된 프로토콜은 수술 후 섬망 발생을 줄이는 데 효과적일 수 있습니다 ^[3]. 간호사는 수술 후 고령 환자에게서 의식 수준의 급격한 변화나 밤낮의 인지 기능 차이를 발견하면, 이를 노화나 단순한 성격 문제로 치부하지 말고 반드시 신체적 원인을 먼저 찾는 습관을 가져야 합니다.