STEMI에서 하벽 유도(II, III, aVF)와 우측 흉부유도(V4R)에 ST 분절 상승이 동반되고 혈압이
88/56mmHg로 낮다면
우심실 경색(right ventricular infarction)을 강하게 시사합니다. 우심실은 전부하(preload)에 의존해 박출량을 유지하므로, 정맥환류를 줄이는 약물은 금기입니다.
Nitroglycerin은 정맥 용량 혈관을 확장해 우심실로 돌아오는 혈액을 감소시키므로 투여 전에 반드시 보류하고 재확인해야 합니다.
심전도 해석
II, III, aVF의 ST 분절 상승은 우관상동맥(RCA) 영역의 하벽 경색을 의미합니다. 우관상동맥이 근위부에서 막히면 우심실 분지(right ventricular branch)까지 혈류가 차단되어 우심실 경색이 함께 발생할 수 있습니다. 이때 표준 12유도 심전도에는 잡히지 않는 우심실 손상을 확인하기 위해
V4R 유도를 추가로 기록하며, V4R에서 ST 분절이 상승하면 우심실 경색으로 판단합니다.
우심실 경색의 혈역학
우심실 수축력이 떨어지면 폐순환으로 혈액을 보내는 능력이 감소합니다. 결과적으로 좌심실로 돌아오는 혈액(전부하)이 줄어들어 심박출량이 감소하고, 전신 혈압이 낮아집니다. 폐울혈은 생기지 않으므로 이 환자처럼
폐음이 깨끗한 상태에서 저혈압이 나타나는 것이 특징입니다.
우심실 경색에서 혈압을 유지하는 핵심은 전부하를 충분히 확보하는 것이며, 이를 위해 정맥으로 수액을 주입해 우심실 충만압을 높이는 치료가 우선됩니다.
보기별 판단
| 보기 | 처방 | 판단 |
|---|
| 1 | aspirin 300mg 씹어서 복용 | STEMI 초기 항혈소판 치료로 즉시 투여해야 합니다. 보류할 필요가 없습니다. |
| 2 | nitroglycerin 0.4mg 설하 투여 | 정맥 확장으로 전부하를 감소시켜 우심실 경색 환자의 저혈압을 악화시킬 수 있으므로 보류하고 재확인해야 합니다. |
| 3 | 생리식염수 250mL 급속 주입 | 우심실 경색에서 전부하를 높여 혈압을 회복시키는 적절한 처치입니다. |
| 4 | heparin 정맥주사 부하 용량 | STEMI에서 재관류 치료와 함께 사용하는 항응고 치료로, 저혈압만으로 보류할 근거는 부족합니다. |
| 5 | 심전도 연속 감시와 12유도 심전도 재검 | 부정맥 발생 감시와 경색 범위 재평가를 위해 필요한 처방입니다. |
임상 적용
우심실 경색이 의심되는 STEMI 환자에게 nitroglycerin을 투여하면 급격한 혈압 저하와 쇼크가 발생할 수 있습니다.
핵심! 하벽 STEMI 환자에서 저혈압이 있거나 V4R ST 분절 상승이 확인되면 nitroglycerin과 morphine 같은 전부하 감소 약물은 금기입니다. 대신 생리식염수를 정맥 주입해 우심실 충만압을 확보하고, 재관류 치료를 신속히 진행해야 합니다.
하벽 유도 ST 분절 상승과 저혈압, 깨끗한 폐음은 우심실 경색의 세 가지 단서이며, 이 조합을 보면 nitroglycerin 투여 전에 반드시 멈추고 재확인하는 습관이 필요합니다.