문제의 핵심 단서
관상동맥우회술(CABG) 후
6시간째라는 시점, 흉관 배액이
시간당 150mL에서
갑자기 10mL로 감소, 혈압
84/70mmHg, 중심정맥압(CVP)
18mmHg, 심음 감소, 기이맥(pulsus paradoxus)이 모두 나타난 상황입니다. 이 조합은 심낭압전(cardiac tamponade)의 전형적인 임상 양상입니다.
왜 심낭압전인가
수술 직후 흉관 배액이 많다가 갑자기 줄어든 것은 출혈이 멈췄다는 의미가 아니라,
혈액이나 삼출액이 심낭강 안에 고여 배액관을 막거나 배액관이 빠져나가지 못하게 된 상태를 시사합니다. 심낭강은 신장성이 낮은 공간이므로 액체가 고이면 심장을 직접 압박합니다. 그 결과 심실의 이완기 충만(diastolic filling)이 제한되어 심박출량이 감소합니다.
심낭압전에서 CVP가 상승하는 이유는 우심방과 우심실이 압박을 받아 정맥 환류가 막히기 때문입니다. 따라서 저혈량 쇼크처럼 CVP가 낮아지는 것이 아니라 오히려
18mmHg로 높아집니다. 저혈량 쇼크라면 CVP가 낮고, 흉관 배액이 줄어들 이유도 없습니다.
기이맥은 흡기 시 수축기 혈압이 10mmHg 이상 떨어지는 현상으로, 심낭압전에서 심실 간 의존성(ventricular interdependence)이 증가하면서 나타납니다. 흡기 시 우심실로의 정맥 환류는 증가하지만 좌심실 충만은 심낭 압박 때문에 오히려 감소하여 좌심실 박출량이 줄어드는 것입니다. 심음이 작게 들리는 것도 심장을 둘러싼 액체가 음파 전달을 방해하기 때문입니다.
보기별 감별 포인트
| 보기 | 이 문제와 맞지 않는 이유 |
|---|
| 1. 저혈량 쇼크 | 출혈이 계속되면 흉관 배액이 줄지 않고, CVP는 낮아지며 기이맥도 전형적이지 않습니다. |
| 2. 긴장성 기흉 | 기관 편위, 호흡음 감소, 흉부 팽만 등 호흡기 징후가 주로 나타나고 CVP 상승은 가능하나 심음 감소와 기이맥보다 호흡곤란이 더 두드러집니다. |
| 3. 급성 좌심부전 | 폐울혈로 인한 호흡곤란, 거품 섞인 객담, 폐수포음이 주 증상이며 CVP 상승보다 폐모세혈관쐐기압 상승이 특징적입니다. |
| 5. 수술 후 저체온 반응 | 저체온은 혈압 저하를 일으킬 수 있으나 CVP 상승, 심음 감소, 기이맥을 동반하지 않습니다. |
근거 자료에서 확인되는 임상 경과
CABG 후 발생한 심낭압전 사례를 보고한 Cai의 증례
[1]에서는 수술 후 흉골 창상 열개와 배액이 있었고, 이후 발열, 진행성 호흡곤란, 실신 전 증상이 나타났습니다. 심초음파에서
대량의 심낭삼출과 심낭압전 소견이 확인되어 응급 심낭천자(pericardiocentesis)를 시행했습니다. 이 증례는 수술 후 감염성 원인이라도 최종적으로 심낭강에 액체가 고여 심장을 압박하는 기전은 동일함을 보여줍니다.
Kawahira 등의 증례
[2]에서도 개심술 후 흉관 제거 후에
지연성 심낭압전(late cardiac tamponade)이 발생하고 재발한 사례가 보고되었습니다. 이 증례는 림프액이 심낭강에 누출된 경우로, 수술 후 시간이 지나도 심낭압전이 발생할 수 있음을 보여줍니다.
핵심! 심낭압전은 수술 직후뿐 아니라 흉관 제거 후에도 발생할 수 있으므로 배액량의 급격한 변화와 혈역학적 악화 징후를 함께 관찰해야 합니다.
간호 실무 적용
흉관 배액이 갑자기 줄면서 혈압이 떨어지고 CVP가 상승하면 배액관의 개방성(patency)을 확인하고, 즉시 의료진에게 보고해야 합니다. 심낭압전이 의심되면
심초음파로 심낭삼출과 우심방·우심실의 이완기 허탈(diastolic collapse)을 확인하는 것이 진단적입니다. 치료는
심낭천자 또는 수술적 배액이며, 원인에 따라 항생제
[1]나 림프관 결찰
[2] 같은 추가 치료가 필요할 수 있습니다. 혈압 하강 시 수액 보충과 승압제 사용은 일시적 보조일 뿐, 심낭강의 압력을 낮추는 배액이 우선입니다.
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Streptococcus anginosus purulent pericarditis with cardiac tamponade after coronary artery bypass surgery일반논문Qiangjun Cai (2020) · DOI: 10.1136/bcr-2020-235862
- [2]
Lymphatic cardiac tamponade after open-heart surgery with liver dysfunction.일반논문Kawahira T, Wakita N, Minami H, Sakata M, Kitano I, Shida T (2003) · DOI: 10.1007/s11748-003-0007-6