환자안전과 관련하여 대형사고가 발생하기 전에 그와 관련된 수많은 경미한 사고와 징후들이 반드시 존재한다는 것을 밝힌 것은?

심화 해설

임상 시나리오

핵심 개념

• 하인리히 법칙 — 대형사고 전에 관련된 수많은 경미한 사고와 징후가 반드시 존재한다는 법칙이다.
• 스위스 치즈 모형 — 여러 방어 단계의 결함이 우연히 한 줄로 겹칠 때 사고가 발생한다고 설명하는 모형이다.
• 근접오류 — 오류가 발생했으나 환자에게 도달하기 전에 발견되어 위해가 없었던 사건이다.
• 환자안전 보고 — 경미한 사고와 근접오류까지 보고해 원인을 분석하고 대형사고를 예방하는 활동이다.
• 적신호사건 — 환자에게 사망이나 영구적 손상 같은 심각한 위해를 초래한 예기치 못한 사건으로, 즉시 원인을 분석해야 한다.