니트로글리세린(Nitroglycerin, NTG)은 허혈성 흉통 환자에게 가장 흔히 사용되는 병원전 처치 약물입니다. 설하 투여 시 정맥 확장(venous dilation)을 통해 심실의 전부하(preload)를 감소시키고, 관상동맥 확장을 통해 심근 산소 요구량을 낮추는 기전으로 작용합니다. 그러나 이러한 혈관 확장 효과는 전신 혈압을 떨어뜨릴 수 있으므로, 투여 전 반드시 혈역학적 상태를 평가해야 합니다.
니트로글리세린 투여의 핵심 금기
니트로글리세린은 강력한 혈관 확장제이므로, 이미 혈압이 낮은 환자에게 투여하면 심각한 저혈압(hypotension)과 쇼크를 유발할 수 있습니다. 일반적으로
수축기혈압(SBP)이 90mmHg 미만이거나 기저 혈압보다 30mmHg 이상 떨어진 경우에는 투여하지 않습니다. 특히
하벽경색(inferior wall MI)이 의심되는 경우는 더욱 주의해야 합니다. 하벽 경색은 우심실 경색(right ventricular infarction)을 동반하는 경우가 많은데, 우심실은 전부하에 크게 의존하는 구조입니다. 니트로글리세린이 정맥을 확장시켜 전부하를 급격히 떨어뜨리면 우심실의 심박출량이 감소하여 전신 저혈압과 쇼크가 발생할 수 있습니다. 따라서
하벽경색이 의심되면서 수축기혈압이 90mmHg 미만인 환자에게 니트로글리세린을 투여하는 것은 절대 금기입니다.
보기 1번의 전벽경색 의심 환자는 수축기혈압이
150mmHg로 정상 범위보다 높은 수준입니다. 혈압이 충분히 높으므로 니트로글리세린 투여로 인한 저혈압 위험이 상대적으로 낮고, 오히려 혈압을 낮추고 심근 부담을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다. 보기 3번도 수축기혈압이
160mmHg로 높아 투여가 가능한 상황입니다. 보기 4번은 심박수가 분당
100회로 빈맥의 경계에 있으나, 혈압이 정상이므로 니트로글리세린 투여의 절대적 금기에는 해당하지 않습니다. 다만, 빈맥이 있는 환자에게 니트로글리세린을 투여할 때는 저혈압 발생 가능성을 염두에 두고 혈압을 면밀히 관찰해야 합니다
[1]. 보기 5번의 발열과 기침이 동반된 흉통은 호흡기 감염이나 폐렴 등 다른 원인을 시사하지만, 니트로글리세린 투여 자체의 금기 사유는 아닙니다.
병원전 단계에서의 적용
응급구조사는 병원전 단계에서 허혈성 흉통 환자에게 니트로글리세린을 투여하기 전에 반드시 활력징후를 측정하고, 특히 혈압과 심박수를 확인해야 합니다.
핵심! 수축기혈압이 90mmHg 미만이거나, 하벽경색이 의심되는 환자에서 혈압이 낮은 경우에는 투여를 보류하고 의료지도를 받아야 합니다. 또한, 최근 24~48시간 이내에 실데나필(sildenafil)이나 타달라필(tadalafil) 같은
PDE5 억제제를 복용한 환자에게도 니트로글리세린은 금기입니다. PDE5 억제제는 니트로글리세린의 혈압 강하 효과를 증폭시켜 치명적인 저혈압을 유발할 수 있기 때문입니다
[3].
빈맥 환자에서의 주의점
빈맥(tachycardia)은 니트로글리세린 투여의 상대적 금기로 분류되기도 합니다. 미국심장협회(AHA) 지침은 빈맥을 니트로글리세린 투여 금기 사항으로 제시하고 있으나, 실제로 빈맥 환자에게 니트로글리세린을 투여했을 때 저혈압 발생 위험이 유의하게 증가하는지에 대한 근거는 제한적입니다. 한 후향적 코호트 연구에서는 빈맥이 있는 흉통 환자에게 니트로글리세린을 투여했을 때 저혈압(수축기혈압 90mmHg 미만) 발생률이 빈맥이 없는 환자와 비교해 유의한 차이를 보이지 않았다고 보고했습니다
[1]. 그럼에도 불구하고,
빈맥은 심박출량 유지를 위한 보상 기전일 수 있으므로, 니트로글리세린으로 전부하를 감소시키면 혈압이 급격히 떨어질 가능성을 항상 염두에 두어야 합니다.
감별 포인트 정리
| 상황 | 수축기혈압 | 니트로글리세린 투여 | 근거 |
|---|
| 전벽경색 의심 | 150mmHg | 투여 가능 | 혈압이 높아 저혈압 위험 낮음 |
| 하벽경색 의심 | 90mmHg 미만 | 금기 | 우심실 경색 동반 시 전부하 감소로 쇼크 유발 가능 |
| 흉통, 고혈압 | 160mmHg | 투여 가능 | 혈압이 충분히 높음 |
| 빈맥(100회/분), 정상 혈압 | 정상 | 신중 투여 | 빈맥은 상대적 금기이나 저혈압 위험은 제한적 [1] |
| 발열, 기침 동반 흉통 | 정상 | 금기 아님 | 니트로글리세린 자체의 금기 사유 없음 |
결론적으로, 니트로글리세린 설하 투여는 혈압이 낮은 환자, 특히 하벽경색이 의심되면서 수축기혈압이 90mmHg 미만인 환자에게는 절대 금기입니다. 이는 우심실 경색 동반 가능성과 전부하 감소로 인한 치명적인 저혈압 위험 때문입니다 .
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Prehospital Nitroglycerin in Tachycardic Chest Pain Patients: A Risk for Hypotension or Not?일반논문Proulx MH, de Montigny L, Ross D, Vacon C, Juste LE, Segal E (2017) · DOI: 10.1080/10903127.2016.1194929
- [3]
Time course of the interaction between tadalafil and nitrates.일반논문Kloner RA, Hutter AM, Emmick JT, Mitchell MI, Denne J, Jackson G (2003) · DOI: 10.1016/j.jacc.2003.09.023