급성 폐색전증에서 헤파린을 투여하는 주된 목적은?

항응고제는 새로운 혈전 형성과 기존 혈전의 확대를 억제한다. 직접적인 혈전용해제와 다르다.

급성 폐색전증(acute pulmonary embolism)에서 헤파린을 투여하는 주된 목적은 혈전 확대와 재발 억제입니다. 헤파린은 이미 형성된 혈전을 직접 녹이는 약물이 아니라, 응고 연쇄반응(coagulation cascade)을 차단하여 새로운 혈전이 덧붙거나 다른 부위에 생기는 것을 막는 항응고제(anticoagulant)입니다 ^[1].

헤파린은 항트롬빈 III(antithrombin III)와 결합한 뒤, 활성화된 응고인자인 트롬빈(thrombin, factor IIa)과 Xa 인자를 비활성화합니다. 트롬빈은 피브리노겐(fibrinogen)을 피브린(fibrin)으로 전환하여 혈전의 뼈대를 만드는 핵심 효소이므로, 이를 억제하면 혈전이 더 커지거나 새로운 혈전이 생기는 과정이 차단됩니다. 폐색전증은 대부분 하지 심부정맥혈전증(deep vein thrombosis)에서 혈전 조각이 떨어져 나와 폐동맥을 막는 질환이므로, 헤파린으로 원래 있던 혈전의 성장과 추가 색전 형성을 막는 것이 치료의 기본 원리입니다 ^[2][3].

혼동 주의! 보기 5번의 '이미 생긴 혈전의 직접 용해'는 혈전용해제(thrombolytics)의 역할입니다. 혈전용해제는 플라스미노겐(plasminogen)을 플라스민(plasmin)으로 활성화하여 피브린 그물망을 직접 분해합니다. 반면 헤파린은 기존 혈전을 녹이지 못하고, 체내의 내인성 섬유소용해(fibrinolysis)가 혈전을 서서히 제거하는 동안 혈전이 더 자라는 것만 억제합니다. 혈역학적으로 불안정한 고위험 폐색전증에서는 혈전용해제를 고려하지만, 안정적인 환자에서는 헤파린 같은 항응고제가 우선입니다 ^[2][4].

보기 2번의 혈소판 응집 직접 억제는 항혈소판제(antiplatelet agent)의 작용입니다. 아스피린이나 클로피도그렐 같은 약물이 혈소판의 cyclooxygenase나 P2Y12 수용체를 차단하여 동맥성 혈전을 예방하는 것과 달리, 헤파린은 혈소판보다 응고인자를 주된 표적으로 합니다. 보기 3번의 응고인자 생성 촉진은 헤파린의 작용과 정반대이며, 보기 4번의 섬유소 용해효소 활성화는 혈전용해제의 기전에 해당합니다.

폐색전증의 급성기 치료 흐름을 보면, 진단 즉시 치료용량 항응고를 시작합니다. 저분자량 헤파린(low molecular weight heparin)이나 미분획 헤파린(unfractionated heparin)을 먼저 쓰고, 이후 경구용 직접 항응고제(direct oral anticoagulant)나 와파린으로 전환하는 방식입니다 ^[3][4]. 미분획 헤파린은 반감기가 짧고 프로타민(protamine)으로 길항이 가능하여, 혈역학이 불안정하거나 혈전용해술이나 수술적 색전제거술(surgical pulmonary embolectomy)을 고려해야 하는 환자에서 선호됩니다 ^[4].

핵심! 폐색전증에서 항응고 치료의 목표는 '이미 막힌 혈관을 뚫는 것'이 아니라 '더 이상 막히지 않게 하는 것'입니다. 폐동맥을 막은 혈전은 체내 섬유소용해계가 시간을 두고 제거하며, 그동안 헤파린이 혈전의 확대와 재발을 억제하여 우심실 부담이 커지거나 추가 색전이 발생하는 것을 예방합니다 ^[2][3].