관상동맥 스텐트를 넣은 지 이틀 된 환자가 시술 전과 같은 흉통을 호소할 때 먼저 할 일은?

스텐트 삽입 직후 같은 흉통은 아급성 스텐트 혈전증 의심 응급이므로 심전도 촬영 후 즉시 보고해야 한다.

관상동맥 스텐트 삽입술(PCI)을 받은 지 이틀밖에 지나지 않은 환자가 시술 전과 동일한 양상의 흉통을 호소하는 상황은 단순한 시술 부위 통증이나 불안으로 넘길 수 없는 경고 신호입니다. 이 시기에 가장 우선적으로 감별해야 할 것은 아급성 스텐트 혈전증(subacute stent thrombosis)입니다. 스텐트 혈전증은 시술 후 24시간~30일 이내에 발생하는 아급성 형태가 대표적이며, 스텐트 내부에 갑자기 혈전이 생기면서 관상동맥이 다시 막히는 응급 상황입니다^[1]. 환자가 느끼는 흉통이 시술 전과 같다는 것은 심근 허혈이 다시 발생하고 있다는 뜻일 가능성이 높습니다.

스텐트 삽입 후 흉통이 재발하면 단순 통증 조절보다 먼저 심전도(ECG)를 찍어 ST분절 변화나 새로운 허혈 소견이 있는지 확인하고, 즉시 의사에게 보고하여 재관류(re-perfusion) 전략을 준비해야 합니다. 스텐트 혈전증은 급성 심근경색으로 진행할 수 있어 시간을 다투는 응급입니다. 근거 자료에서도 스텐트 시술 후 흉통이 재발한 환자에서 관상동맥 조영술을 시행하여 아급성 스텐트 혈전증을 확인한 사례가 보고되었습니다^[1]. 진통제를 먼저 투여하거나 얼음주머니를 대주는 행위는 심근 허혈의 진행을 놓치게 만들 수 있습니다. 심호흡이나 대화로 불안을 줄이려는 접근도 원인 감별보다 뒤에 이루어져야 합니다.

혼동 주의! 항혈소판제를 임의로 한 알 더 먹이는 것은 매우 위험합니다. 스텐트 혈전증의 원인 중 하나로 항혈소판제에 대한 불응성(refractoriness)이 보고되는데, 예를 들어 프라수그렐(prasugrel)에 반응하지 않아 P2Y12 반응 단위(PRU)가 높게 유지되는 경우입니다^[1]. 하지만 용량을 임의로 증량하면 출혈 위험만 높아질 수 있고, 약제 변경은 반드시 의사의 판단과 처방에 따라 이루어져야 합니다. 간호사가 할 수 있는 일은 약물 순응도를 확인하고, 환자의 증상과 심전도 변화를 정확히 기록하여 의사에게 전달하는 것입니다.

PCI 후 협심증(post-PCI angina)은 생각보다 흔한 문제로, 시술 후에도 완전한 혈관 재개통이 이루어지지 않았거나 미세혈관 기능 이상, 관상동맥 연축 등 다양한 기전으로 발생할 수 있습니다^[2][3][4]. 하지만 시술 직후, 특히 2일 이내에 시술 전과 동일한 흉통이 나타난다면 가장 먼저 스텐트 혈전증과 같은 기계적 합병증을 의심해야 합니다. 심전도에서 ST분절 상승이나 새로운 허혈 소견이 보이면 즉시 심혈관 중재팀을 활성화하고 재시술에 대비하는 것이 우선입니다. 스텐트 혈전증은 심전도 변화가 먼저 나타나는 경우가 많으므로, 흉통 호소 시 심전도 촬영은 활력징후 측정과 동시에 이루어져야 합니다.