간호사가 처방된 약을 투여한 뒤 기록할 때 지켜야 할 원칙으로 옳은 것은?

투약 기록은 투여를 마친 직후에 투여자와 시각을 함께 남긴다. 미리 적으면 실제로 주지 않은 약이 준 것으로 남고, 몰아서 적으면 시각이 부정확해진다. 거부나 보류도 이유와 함께 기록해야 다음 근무자가 상황을 알 수 있다.

투약 기록은 단순한 사무 절차가 아니라 다음 사람이 안전하게 일할 수 있게 하는 자료입니다. 기록이 정확하지 않으면 같은 약이 두 번 들어가거나, 들어가야 할 약이 빠지는 일이 생깁니다.
첫 번째 원칙은 시점입니다. 투약 기록은 투여를 마친 직후에 남깁니다. 준비를 마친 시점에 미리 적어 두면, 그 사이 환자가 검사를 가거나 상태가 나빠져 투여하지 못했을 때 기록만 남아 실제로는 주지 않은 약이 준 것으로 처리됩니다. 반대로 근무가 끝난 뒤 한꺼번에 적으면 시각이 흐려지고 빠뜨리기 쉽습니다. 특히 투여 간격이 정해진 약은 기록된 시각이 다음 투여 시각을 정하는 근거가 되므로 실제 시각을 그대로 남겨야 합니다.
두 번째 원칙은 기록하는 사람입니다. 실제로 준비하고 투여한 사람이 자기 이름으로 기록합니다. 다른 사람이 준 약을 대신 적으면 이상반응이 생겼을 때 경위를 확인할 수 없고 책임 소재도 흐려집니다. 구두처방을 받아 시행한 경우에도 받은 사람이 복창해 확인한 내용과 시행 시각을 남기고 이후 서면 처방과 대조합니다.
세 번째 원칙은 주지 않은 약도 기록한다는 것입니다. 환자가 거부했거나, 금식으로 보류했거나, 활력징후 기준에 걸려 주지 않았다면 그 사실과 이유, 보고 여부를 함께 적습니다. 빈칸으로 두면 다음 근무자는 그 약이 들어간 것인지 아닌지 알 수 없습니다.
기록을 고쳐야 할 때의 원칙도 함께 알아 두십시오. 잘못 적은 내용은 지우거나 덧칠하지 않고, 원래 내용을 알아볼 수 있게 남긴 채 정정하고 정정한 사람과 시각을 밝힙니다. 기록을 없애면 나중에 경위를 확인할 수 없고 신뢰도 잃게 됩니다. 전자기록에서도 수정 이력이 남는다는 점을 전제로 정확하게 적는 습관이 필요합니다.
임상에서 놓치기 쉬운 점은 기록 내용의 구체성입니다. 약 이름과 용량, 경로, 시각, 투여 부위까지 남겨야 합니다. 특히 근육주사나 피하주사는 부위를 적어 두어야 다음 사람이 부위를 바꾸어 줄 수 있습니다. 필요시 처방으로 준 약은 투여 이유와 함께 투여 후 효과를 다시 평가해 기록하는 것까지가 한 묶음입니다.