신기능이 나빠진 당뇨병 환자에게 저혈당이 잦아진 이유로 옳은 것은?

인슐린과 일부 경구혈당강하제는 신장을 거쳐 제거되므로 신기능이 떨어지면 몸에 오래 머물러 작용이 길어진다. 신장 자체의 포도당 신생도 줄어 저혈당을 막는 힘이 약해진다. 그래서 같은 용량을 쓰던 환자에게도 저혈당이 잦아지고 회복이 늦다. 혈당 목표와 용량을 다시 정하도록 상의해야 한다.

당뇨병과 신장병은 서로를 악화시키는 관계이지만, 약물 관리라는 면에서는 방향이 반대로 움직여 혼동을 줍니다. 신기능이 떨어지면 혈당이 더 오를 것 같지만, 실제로는 저혈당이 늘어납니다. 이유는 약물의 제거 경로에 있습니다.
인슐린은 간에서 상당 부분 분해되지만 신장에서도 걸러진 뒤 세뇨관에서 대사됩니다. 신기능이 떨어지면 이 경로가 줄어들어 인슐린이 몸에 오래 머물고, 같은 용량을 맞아도 작용이 길어집니다. 경구약 가운데 설포닐요레아 계열은 약 자체나 대사물이 신장으로 빠져나가기 때문에 신기능이 나빠지면 축적되어 저혈당을 일으킵니다. 여기에 더해 신장은 간과 함께 포도당을 새로 만들어 내는 장기인데, 신기능이 나빠지면 이 포도당 신생이 줄어 저혈당에서 빠져나오는 힘도 약해집니다. 식욕이 떨어져 먹는 양이 줄고, 투석을 받는 환자라면 투석 과정에서도 포도당이 빠져나갈 수 있다는 점까지 겹칩니다.
그래서 관리의 방향이 달라집니다. 신기능이 떨어진 환자에게는 혈당 목표를 지나치게 낮게 잡지 않고 조금 느슨하게 두는 편이 안전하며, 인슐린과 경구약의 용량을 다시 정하고 신기능에 맞지 않는 약은 바꿉니다. 당화혈색소는 신성빈혈이나 수혈, 적혈구조혈자극제의 영향으로 실제 혈당 상태를 덜 반영할 수 있으므로, 자가 혈당측정 기록을 함께 보아야 합니다.
환자 교육에서 강조할 점은 다음과 같습니다. 식사를 거르지 않게 하고, 식사량이 줄었거나 구토와 설사가 있을 때는 혈당을 더 자주 재게 합니다. 저혈당 증상이 예전과 다르게 느껴지거나 아예 느껴지지 않는 경우가 있으므로, 증상에만 기대지 말고 측정으로 확인하도록 합니다. 저혈당이 반복되면 용량을 스스로 줄이지 말고 기록을 가지고 외래에서 상의하게 하는 것이 안전합니다.
응급 상황의 대처도 달라집니다. 저혈당이 확인되면 의식이 있을 때는 흡수가 빠른 당질을 먹이고 일정 시간 뒤 다시 측정하는데, 신기능이 떨어진 환자는 약이 몸에 오래 남아 있어 한 번 올라간 혈당이 다시 떨어지는 일이 잦습니다. 그래서 회복된 뒤에도 감시를 이어 가야 하고, 가족에게도 저혈당이 되풀이될 수 있다는 점을 미리 알려 두어야 합니다.