3단계 진통사다리에서 비아편유사제로 조절되지 않는 통증에 더할 약물은?

진통사다리는 비아편유사제에서 시작해 조절되지 않으면 약한 아편유사제를 더하고, 그래도 부족하면 강한 아편유사제로 올린다. 각 단계에서 비아편유사제와 보조진통제는 계속 함께 쓴다. 단계를 건너뛰거나 한 약물의 용량만 무한정 올리는 방식이 아니라는 점이 함정이다.

통증 조절에서 약물을 고르는 일은 아무 약이나 강한 것부터 쓰는 방식이 아니라 정해진 사다리를 밟아 올라가는 방식입니다. 세계보건기구가 제시한 진통사다리는 통증 강도에 맞춰 약물의 계열을 단계적으로 올리도록 안내합니다.
첫 단계는 비아편유사제입니다. 아세트아미노펜과 비스테로이드소염제가 여기에 해당하며, 경한 통증에 사용합니다. 이 계열의 특징은 용량을 올려도 어느 지점부터는 진통 효과가 더 커지지 않고 부작용만 늘어나는 한계가 있다는 것입니다. 그래서 용량을 무한정 올리는 방식으로는 통증을 잡을 수 없습니다.
두 번째 단계는 약한 아편유사제입니다. 첫 단계 약물로 조절되지 않는 중등도 통증에서 약한 아편유사제를 더합니다. 중요한 것은 바꾸는 것이 아니라 더한다는 점입니다. 작용 기전이 다른 약물을 함께 쓰면 각각을 적은 용량으로 유지하면서 진통 효과는 커집니다.
세 번째 단계는 강한 아편유사제입니다. 두 번째 단계로도 조절되지 않는 중등도 이상의 통증에서 사용하며, 이때도 비아편유사제를 함께 유지합니다. 모든 단계에서 항우울제나 항경련제 같은 보조진통제를 통증의 성질에 따라 추가할 수 있습니다. 신경병증 통증처럼 아편유사제만으로 조절이 어려운 통증에서는 보조진통제의 역할이 큽니다.
투여 방법에도 원칙이 있습니다. 가능하면 먹는 경로를 우선하고, 통증이 생긴 뒤에 주는 것이 아니라 시간을 정해 규칙적으로 투여하며, 대상자에 따라 용량을 조정합니다. 규칙적 투여 사이에 갑자기 심해지는 통증에는 속효성 약물을 추가로 준비해 둡니다.
임상에서 주의할 점은 단계를 건너뛰는 것과 반대로 지나치게 미루는 것 모두 문제라는 사실입니다. 암성 통증처럼 통증이 심하고 원인이 분명한 경우에는 처음부터 상위 단계를 적용할 수 있습니다. 반대로 중독을 걱정해 아편유사제를 미루면 통증이 조절되지 않아 수면과 식사, 활동이 모두 무너집니다. 간호사는 투여 전후 통증 강도를 같은 도구로 사정해 기록하고, 진정과 호흡수, 변비 같은 부작용을 함께 관찰해 다음 단계 판단의 근거를 제공해야 합니다.