폭식을 줄이려고 낮 동안 굶는다고 말하는 신경성 폭식증 대상자에게 제공할 교육은?

신경성 폭식증에서 굶기는 폭식을 부르는 가장 강력한 유발요인이며, 굶다가 폭식하고 다시 제거 행동을 하는 고리를 만든다. 이 고리를 끊는 첫 단계는 시간을 정해 규칙적으로 먹는 것이다. 열량 제한을 더 강화하는 방법은 모두 다음 폭식의 강도를 키우므로 교육 내용으로 적절하지 않다.

신경성 폭식증(bulimia nervosa)은 짧은 시간에 많은 양을 조절하지 못하고 먹는 폭식 삽화와, 체중 증가를 막으려는 부적절한 보상 행동이 반복되는 장애입니다. 보상 행동에는 자기유발 구토, 하제나 이뇨제 남용, 금식, 과도한 운동이 포함되며, 자기평가가 체형과 체중에 지나치게 좌우된다는 점이 특징입니다. 체중은 대개 정상 범위에 있어 겉으로 잘 드러나지 않습니다.
이 장애를 이해하는 열쇠는 굶기와 폭식이 하나의 고리로 이어져 있다는 사실입니다. 대상자는 폭식을 막으려고 낮 동안 굶습니다. 그런데 공복이 길어지면 생리적 허기와 음식에 대한 몰두가 함께 커지고, 어느 순간 통제가 무너지면서 평소보다 더 많은 양을 먹게 됩니다. 폭식 뒤에는 죄책감과 체중 증가에 대한 두려움이 밀려오고, 이를 없애려 구토나 금식 같은 보상 행동을 합니다. 그러면 다음 날 다시 굶게 되고 고리는 되풀이됩니다. 그래서 "굶어서 폭식을 막겠다"는 대상자의 계획은 사실 폭식을 준비하는 행동입니다.
따라서 치료의 첫 단계는 규칙적 식사입니다. 배가 고픈지 여부와 상관없이 정해진 시각에 하루 세 끼와 필요한 경우 간식을 나누어 먹게 하고, 식사 간격이 지나치게 벌어지지 않도록 합니다. 공복 신호에만 맡기지 않는 이유는 오랜 제한과 폭식으로 배고픔과 배부름을 알아차리는 감각이 흐려져 있기 때문입니다. 여기에 폭식 전후의 상황과 감정을 기록하는 자가 관찰을 더하면 유발요인이 드러나고, 인지행동치료로 체형·체중에 대한 왜곡된 자기평가를 다룹니다.
신체 합병증도 함께 살펴야 합니다. 반복된 구토는 저칼륨혈증을 비롯한 전해질 이상을 일으켜 부정맥으로 이어질 수 있고, 위산으로 치아 부식과 침샘 비대, 식도 손상이 생깁니다. 구토 직후 곧바로 칫솔질을 하면 부식이 심해지므로 물로 헹구고 시간을 두게 안내합니다. 하제 남용은 탈수와 전해질 이상, 반동성 부종을 부릅니다.
임상에서 놓치기 쉬운 점은 대상자의 죄책감입니다. 폭식은 의지의 문제가 아니라 제한이 만들어 낸 결과라는 점을 설명해 주면 규칙적 식사에 대한 저항이 줄어듭니다. 또 회복 초기에 식사를 규칙적으로 하면 체중이 늘 것이라는 두려움이 커지므로, 목표를 체중 숫자가 아니라 폭식과 보상 행동의 빈도 감소에 두고 함께 확인해 나가는 것이 좋습니다.