장시간 깔려 있다 구조된 환자가 짙은 갈색뇨를 볼 때 우선적인 중재는?

짓눌린 근육에서 유리된 미오글로빈이 세뇨관을 막아 급성 신손상을 일으키므로, 등장성 생리식염수를 충분히 주입해 소변량을 확보하고 색소를 씻어 내는 것이 먼저다. 수분 제한이나 도뇨관 차단은 배설을 늦춘다. 손상된 근육에서 칼륨이 쏟아져 나오므로 칼륨이 든 수액은 피한다.

이 문항은 근육이 오래 눌린 뒤 생기는 횡문근융해증(rhabdomyolysis)과 급성 신손상(acute kidney injury, AKI)의 연결을 묻고 있습니다.
근육세포가 파괴되면 세포 안에 있던 미오글로빈(myoglobin)이 혈액으로 쏟아져 나오고, 이 색소가 신장의 세뇨관을 지나면서 침전물을 만들어 세뇨관을 막습니다. 동시에 미오글로빈에서 떨어져 나온 철 성분이 세뇨관 세포에 직접 독성을 나타내고, 손상된 근육 안으로 체액이 갇히면서 순환혈액량이 줄어 신관류까지 떨어집니다. 세 가지 기전이 겹치기 때문에 등장성 생리식염수를 이른 시기에 충분히 주입해 소변량을 확보하는 것이 가장 확실한 예방책입니다.
핵심 개념을 정리하면, 짙은 갈색이나 콜라색 소변, 근육통과 부종, 혈청 크레아틴키나아제(creatine kinase, CK) 상승이 대표적인 소견입니다. 소변 시험지 검사에서는 잠혈 반응이 양성으로 나오는데 현미경에서 적혈구는 거의 보이지 않습니다. 적혈구가 아니라 미오글로빈이 시험지와 반응했기 때문이며, 이 불일치 자체가 진단의 단서가 됩니다.
대비되는 개념은 전해질 변화입니다. 파괴된 근육에서는 칼륨과 인이 세포 밖으로 쏟아지므로 고칼륨혈증과 고인산혈증이 생기고, 인과 결합한 칼슘이 조직에 침착되어 초기에는 오히려 저칼슘혈증이 흔합니다. 따라서 칼륨이 들어 있는 수액이나 칼륨 보충은 금기이며, 칼슘을 무턱대고 보충하는 것도 권하지 않습니다.
임상에서 주의할 점은 수액을 주는 동안 시간당 소변량과 체중, 폐음을 함께 확인해야 한다는 것입니다. 소변량이 늘지 않는데 수액만 계속 들어가면 폐부종으로 이어질 수 있습니다. 또 압박이 풀린 직후에 전해질이 급격히 이동하므로, 구조 직후부터 심전도 감시와 혈청 칼륨 추적을 시작하는 것이 안전합니다.
시험에서는 갈색뇨를 보고 혈뇨로 단정하는 함정이 자주 나옵니다. 소변 시험지에서 잠혈이 양성인데 현미경 적혈구가 거의 없다면 혈뇨가 아니라 색소뇨이며, 이때 떠올릴 원인은 미오글로빈과 헤모글로빈입니다. 압좌손상, 장시간 부동, 과도한 운동, 경련, 스타틴이나 알코올처럼 근육을 손상시키는 약물과 물질이 대표적인 유발 요인이므로 병력 청취에서 이 항목들을 빠뜨리지 않아야 합니다.
정리하면 우선순위는 수액으로 소변량을 확보하는 것, 그다음이 고칼륨혈증 감시와 교정, 그리고 신독성 약물 중단입니다. 이 순서를 바꾸어 이뇨제를 먼저 쓰거나 수분을 제한하면 신손상을 앞당기게 됩니다.