당뇨병을 오래 앓은 78세 환자의 다음 소견에 대한 간호사의 판단은?

당뇨병성 자율신경병증이 있거나 고령이면 통증 전달이 무뎌져 심근경색이 흉통 없이 호흡곤란·식은땀·쇠약감만으로 나타나는 일이 흔하다. 혈압이 떨어지고 맥박이 빨라진 것도 심박출량 감소를 시사한다. 통증이 없다는 이유로 심장 원인을 지우면 진단이 늦어진다.

이 환자에게서 먼저 떠올려야 할 것은 흉통 없이 나타난 급성 심근경색(acute myocardial infarction)입니다. 당뇨병을 오래 앓으면 자율신경병증(autonomic neuropathy)으로 통증을 전달하는 경로가 무뎌지고, 고령에서도 통증 역치가 높아져 전형적인 가슴 통증 없이 호흡곤란과 식은땀, 쇠약감만으로 심근허혈이 드러나는 일이 흔합니다. 여기에 혈압이 낮고 맥박이 빨라져 있다는 점은 심박출량이 줄어 보상성 빈맥이 생긴 상태를 시사합니다. 아프지 않다는 말 한마디로 심장 원인을 지워 버리면 재관류가 가능한 시간을 놓치게 됩니다.
비전형 증상은 특정 집단에서 잘 나타납니다. 고령자, 당뇨병 환자, 여성, 만성 신장질환자에게서 비율이 높다고 알려져 있으므로 이런 배경을 가진 환자가 갑자기 숨이 차거나 식은땀을 흘리고 기운이 없다고 할 때는 심전도와 심근효소 확인을 서두릅니다. 급성 관상동맥증후군을 의심했을 때의 초기 대응 순서도 함께 정리해 두면 좋습니다. 활력징후와 산소포화도를 확인하고 심전도를 찍으며, 정맥로를 확보하고 처방에 따라 산소와 약물을 준비하면서 보고합니다. 이때 환자는 안정을 유지한 자세로 눕히거나 앉히고 불필요한 움직임을 줄여 심근의 산소요구를 낮춰 둡니다. 증상이 애매할수록 심전도는 한 번으로 끝내지 않고 변화가 있는지 반복해서 확인합니다.
헷갈리기 쉬운 짝은 저혈당과 심근경색입니다. 두 상황 모두 식은땀과 쇠약감, 어지럼을 만들기 때문에 혈당 확인은 당연히 해야 합니다. 그러나 저혈당은 혈당을 올리면 증상이 곧 돌아오고 혈압이 이렇게 떨어지지는 않습니다. 과호흡 역시 식은땀과 어지럼을 만들 수 있으나 대개 혈압이 유지되고 손발 저림과 입 주위 저림이 앞섭니다. 탈수라면 구토나 설사, 섭취 부족 같은 체액 손실의 병력이 있어야 합니다. 이처럼 각 대안을 지울 때는 증상 하나가 아니라 혈압과 맥박, 발생 속도, 병력을 묶어서 판단합니다.
임상에서 놓치기 쉬운 점은 환자 본인이 가슴이 아프지 않다고 분명히 말할 때 간호사도 함께 심장 원인을 접어 버린다는 것입니다. 통증의 유무가 아니라 위험요인과 활력징후의 변화를 근거로 삼아야 합니다.