폐렴으로 치료 중인 환자의 위 자료가 시사하는 쇼크의 유형은?

감염원이 뚜렷한 환자에서 발열과 빈맥, 저혈압에 더해 피부가 따뜻하고 붉으며 젖산이 오른 것은 염증매개물질로 말초혈관이 넓어진 분포성 쇼크의 초기 양상이다. 저혈량이나 심장성 쇼크에서는 피부가 차고 축축하다. 따뜻한 피부만 보고 순환이 괜찮다고 읽으면 치료 시점을 놓친다.

쇼크는 조직으로 가는 산소 공급이 수요를 따라가지 못해 세포 수준의 대사가 무너지는 상태이며, 원인에 따라 크게 네 가지로 나눕니다. 제시된 환자는 폐렴이라는 감염원이 뚜렷하고 체온 38.9℃의 발열, 맥박 128회의 빈맥, 84/48mmHg의 저혈압이 있으며, 피부가 따뜻하고 붉고 혈청 젖산이 4.5mmol/L로 올라 있습니다. 감염에 반응해 방출된 염증매개물질이 전신 혈관을 확장시켜 혈관 내 공간이 넓어지면서 상대적 저혈량이 생긴 분포성 쇼크(distributive shock), 그중에서도 패혈성 쇼크의 초기 양상에 해당합니다. 혈관이 넓어져 피부로 혈류가 몰리기 때문에 피부가 따뜻하고 붉게 보이며, 조직 관류가 실제로는 부족해 무산소 대사가 진행되면서 젖산이 오릅니다.
쇼크의 유형별 특징을 정리하면 구분이 쉬워집니다. 저혈량 쇼크는 출혈이나 심한 탈수로 순환혈액량이 줄어든 것이고, 심장성 쇼크는 심근경색이나 심부전으로 펌프 기능이 떨어진 것이며, 폐쇄성 쇼크는 심장눌림증이나 긴장성 기흉처럼 혈류가 기계적으로 막힌 것입니다. 이 세 가지에서는 보상적으로 말초혈관이 수축하므로 피부가 차고 창백하며 축축하고, 모세혈관 재충혈 시간이 길어집니다. 반면 분포성 쇼크의 초기에는 혈관이 확장되어 있어 피부가 따뜻합니다.
헷갈리기 쉬운 짝이 신경성 쇼크입니다. 신경성 쇼크도 혈관이 확장되어 생기는 분포성 쇼크의 한 종류이지만, 척수 손상으로 교감신경이 끊긴 것이므로 심박수를 올리는 보상반응이 작동하지 못해 저혈압에 서맥이 동반됩니다. 이 환자처럼 빈맥을 보인다면 신경성 쇼크와는 맞지 않습니다. 결국 맥박의 방향과 피부 온도, 감염원의 유무가 유형을 가르는 실마리가 됩니다.
임상에서 가장 위험한 함정은 피부가 따뜻하다는 이유로 순환이 괜찮다고 판단하는 것입니다. 젖산 상승은 이미 조직 관류가 부족하다는 객관적 증거이므로, 혈액배양과 항생제, 수액 소생, 소변량 감시를 지체 없이 시작해야 합니다.
또한 초기에 따뜻하던 피부도 쇼크가 진행되면 차고 축축하게 바뀌므로, 한 시점의 소견만으로 유형을 단정하지 말고 활력징후와 소변량, 의식 수준의 변화를 연속해서 기록해야 합니다.