이 환자가 어깨까지 아프다고 호소하는 통증의 기전은?

내장에서 올라온 통증 신호가 같은 척수분절로 들어오는 피부 감각과 섞이면 병소에서 멀리 떨어진 피부가 아프게 느껴지며 이를 연관통이라 한다. 담낭은 오른쪽 어깨와 견갑골 아래로, 심장은 왼팔 안쪽으로 나타난다. 어깨 운동범위가 정상이므로 어깨 자체의 문제로 보지 않는다.

연관통(referred pain)은 병이 생긴 곳과 아픈 곳이 다른 통증입니다. 내장에서 올라온 통증 신호는 자율신경을 따라 척수로 들어가는데, 그 지점에서 같은 척수분절로 들어오는 피부 감각 신경과 같은 경로를 나누어 쓰게 됩니다. 뇌는 평소 그 경로로 들어오던 신호를 피부에서 온 것으로 해석해 온 터라, 내장에서 온 신호도 그 피부 부위가 아픈 것으로 느낍니다. 그래서 병소에서 멀리 떨어진 피부가 아프게 되는 것입니다.
이 환자는 급성 담낭염으로 입원했고 명치에서 시작된 오른쪽 윗배 통증이 오른쪽 어깨와 견갑골 아래까지 이어집니다. 담낭에서 올라온 신호가 들어가는 척수분절과 오른쪽 어깨 부위의 피부 감각이 들어가는 분절이 겹치기 때문에 나타나는 전형적인 양상입니다. 심장에서 시작된 통증이 왼팔 안쪽이나 턱으로 느껴지는 것도 같은 기전입니다.
판단을 가르는 단서는 어깨 관절의 운동범위가 정상이라는 점입니다. 어깨 자체에 염증이나 손상이 있다면 움직일 때 아프고 움직일 수 있는 범위가 줄어드는 것이 보통인데, 연관통은 피부와 근육에 문제가 없으므로 움직임에 제한이 없습니다. 통증 부위를 눌러도 뚜렷한 압통점이 잡히지 않는 점도 참고가 됩니다.
다른 통증과 갈라 두겠습니다. 신경병성 통증은 신경 자체가 눌리거나 손상되어 생기며 저리고 타는 듯한 양상과 감각 이상이 함께 옵니다. 만성 통증은 오래 이어지면서 넓게 퍼지는 경과를 밟는데, 이 환자는 급성으로 시작된 통증입니다. 환자가 통증을 과장한다고 보는 해석은 가장 경계해야 할 태도입니다. 부위가 설명되지 않는다는 이유로 호소를 의심하면 병의 경과를 놓치게 됩니다.
임상에서 놓치기 쉬운 점은 연관통을 안다고 해서 새로 생긴 통증까지 그것으로 넘겨 버리는 것입니다. 통증의 위치와 양상, 강도의 변화는 그때마다 사정해 기록하고, 열이나 황달, 복부 강직처럼 악화를 알리는 소견이 함께 나타나는지 살펴야 합니다. 환자에게는 왜 어깨가 아픈지를 설명해 주어야 불필요한 불안을 덜 수 있습니다.
연관통을 알아 두면 사정의 폭이 넓어집니다. 통증을 호소하는 부위만 보지 말고 그 부위로 통증을 보낼 수 있는 장기가 무엇인지 함께 떠올려야 놓치는 것이 줄어듭니다. 통증을 물을 때에는 시작한 시점과 부위, 퍼지는 방향, 성질과 강도, 심해지거나 덜해지는 조건, 함께 나타나는 증상을 같은 항목으로 확인해 기록하면 변화를 견주어 볼 수 있습니다.