보호자가 자주 바뀐 시설에서 자란 아동이 힘들어도 위로를 구하지 않을 때 의심할 장애는?

반응성 애착장애는 충분한 돌봄을 받지 못한 아동이 괴로울 때 양육자에게 위로를 구하지 않고 위로를 주어도 반응이 거의 없는 상태다. 같은 방임을 겪고도 낯선 사람에게 스스럼없이 다가가면 탈억제성 사회적 유대감 장애로 본다. 눈맞춤이 적다는 점만 보고 자폐스펙트럼장애로 넘기면 돌봄 결핍이라는 원인을 놓친다.

반응성 애착장애(reactive attachment disorder)는 아동이 마땅히 받아야 할 돌봄을 충분히 받지 못한 상태에서, 괴로울 때 양육자에게 위로를 구하지 않고 위로를 주어도 반응이 거의 없는 모습으로 나타납니다. 보호자가 자주 바뀌는 시설에서 자랐다는 배경은 안정된 애착을 맺을 기회 자체가 없었다는 뜻이고, 힘들어도 위로를 구하지 않는다는 대목은 위로를 청해도 돌아오는 것이 없다는 경험이 쌓인 결과로 읽습니다. 즉 아동의 기질이 아니라 돌봄 결핍이라는 환경 요인이 진단의 전제가 됩니다.
같은 돌봄 결핍을 겪고도 정반대로 드러나는 경우가 탈억제성 사회적 유대감 장애입니다. 이 아동은 낯선 사람에게도 거리낌 없이 다가가고 따라나서며, 낯선 이를 경계하는 반응이 보이지 않습니다. 두 진단은 원인이 같고 방향이 다르므로, 위로를 구하지 않고 움츠러드는지 아니면 아무에게나 다가가는지를 기준으로 갈라 봅니다. 돌봄 결핍이라는 전제가 있어야 두 진단 모두 성립한다는 점도 함께 기억해 두어야 합니다.
다른 선지들도 구분해 두면 좋습니다. 분리불안장애는 애착 대상과 떨어지는 것을 지나치게 두려워해 매달리는 모습이므로 위로를 구하지 않는 양상과 반대입니다. 선택적 함구증은 말할 수 있는데도 특정 상황에서만 말하지 않는 경우이고, 자폐스펙트럼장애는 사회적 의사소통과 상호작용의 어려움이 어린 시기부터 전반적으로 나타나면서 제한된 관심과 반복 행동이 함께 있습니다. 눈맞춤이 적거나 반응이 적다는 점만 떼어 보면 자폐스펙트럼장애와 겹쳐 보이지만, 돌봄이 안정되면 달라지는지, 반복 행동과 제한된 관심이 있는지를 확인하면 갈립니다.
간호에서 중요한 것은 아동의 행동을 바꾸려 하기 전에 돌봄 환경부터 살피는 일입니다. 한 사람이 일관되게 돌보는 구조를 만들고 예측 가능한 일과를 세우는 것이 치료의 바탕이며, 양육자가 아동의 신호를 알아채고 반응하도록 돕는 교육이 함께 가야 합니다. 방임이 계속되고 있다면 아동보호 체계로 연계하는 절차도 함께 밟아야 합니다. 아동의 반응이 곧바로 달라지지 않더라도 일관된 돌봄이 이어지는지가 경과를 가르는 조건입니다.