노인은 간과 신장의 약물 제거 능력이 떨어지고 체지방 비율이 높아 같은 용량에도 혈중 농도가 오래 유지되므로 낮은 용량으로 시작해 반응을 보며 천천히 올린다. 작용시간이 긴 벤조디아제핀은 몸에 쌓여 낮 시간 과진정과 낙상을 부른다. 효과가 없다고 서둘러 늘리면 섬망이 나타날 수 있다.
노인에게 정신약물을 새로 시작할 때의 기본 원칙은 낮은 용량으로 시작해 반응을 보며 천천히 올리는 것입니다. 그래서 3번이 정답입니다. 이 원칙은 노인의 몸에서 약물이 다르게 다루어지기 때문에 나옵니다.
약물이 몸 안에서 거치는 과정으로 나누어 보면 이유가 분명해집니다. 나이가 들면 간의 대사 능력과 신장의 배설 능력이 떨어져 같은 용량을 써도 약물이 몸에 더 오래 남습니다. 또 체지방의 비율이 높아지고 체내 수분은 줄어들기 때문에, 지방에 잘 녹는 약물은 몸에 쌓였다가 천천히 빠져나갑니다. 혈장 단백질이 줄어 단백질과 결합하지 않은 유리 약물이 늘어나는 점, 뇌가 진정 작용에 더 민감하게 반응하는 점도 더해집니다. 여기에 여러 만성질환으로 이미 여러 약을 먹고 있다면 상호작용의 여지가 커집니다.
헷갈리는 선지들을 갈라 보겠습니다. 2번이 가장 매력적인 오답입니다. 하루 한 번 복용은 복약 순응도를 높이는 방법이라 옳은 말처럼 들리지만, 작용시간이 긴 벤조디아제핀은 몸에 쌓여 낮 시간의 과진정과 낙상, 인지기능 저하를 부르므로 노인에게는 오히려 피하는 쪽입니다. 순응도라는 이점보다 축적의 위험이 큽니다. 1번은 성인 용량으로 시작해 효과가 없으면 즉시 늘리는 것으로, 서둘러 늘리다 과진정이나 섬망이 나타날 수 있습니다. 4번은 잠들기 전 한 번에 몰아 투여하는 것인데, 야간의 깊은 진정이 밤중 낙상으로 이어지기 쉽습니다. 5번은 효과가 빠른 약물을 여러 종류 함께 쓰는 것으로, 다약제 복용의 위험을 그대로 키웁니다.
임상에서 놓치기 쉬운 지점은 시작한 뒤의 관찰입니다. 용량을 올릴 때마다 걸음걸이와 균형, 낮 시간의 졸음, 혼돈의 유무를 확인하고 낙상 위험을 다시 사정해야 합니다. 또 불안의 원인이 통증이나 신체질환, 새로 추가된 다른 약물에 있는 경우가 있으므로, 약을 늘리기 전에 원인을 먼저 살피는 순서를 지키는 것이 좋습니다.
교육에서 함께 다룰 내용도 있습니다. 여러 병원에서 받은 약을 한자리에 모아 확인하는 일, 다른 사람의 약을 나누어 먹지 않는 일, 임의로 끊지 않고 줄일 때도 상의하는 일입니다. 특히 오래 복용해 온 벤조디아제핀을 갑자기 중단하면 불안과 불면이 되살아나거나 더 심한 반응이 나타날 수 있으므로, 줄일 때도 천천히 계획을 세워야 한다는 점을 대상자와 가족에게 함께 알려 둡니다.