성인간호학

간경화 환자가 갑자기 말이 어눌해지고 손을 떨 때 간호사가 먼저 확인할 것은?

1 하루 동안 마신 물의 양
2 복부 둘레가 늘었는지 여부
3 황달과 소변 색의 변화
4 최근 변비나 위장관 출혈 여부 ✓ 정답
5 다리 부종이 심해졌는지 여부

해설

간성뇌병증은 대개 유발요인이 있어 시작되며 변비와 위장관 출혈은 장 안에서 만들어지는 암모니아를 크게 늘리는 대표적 요인이다. 따라서 배변 양상과 흑색변 여부를 먼저 확인해 원인을 없앤다. 복수와 부종은 문맥압을 반영할 뿐 의식 변화를 설명하지 못한다.

같은 주제 다음 문제전신마취로 수술한 환자가 의식회복 전에 구토를 했을 때 우선적으로 해결해야 할 간호문제는?이 문제가 수록된 문제집2027 국가고시 | 실전편 모의고사19,900원

간경화 환자가 갑자기 말이 어눌해지고 손을 떠는 것은 간성뇌병증을 의심하게 하는 변화입니다. 간이 처리하지 못한 암모니아를 비롯한 물질이 혈액에 남아 뇌에 영향을 주면서 생기는 상태인데, 대개 그냥 나타나기보다 무언가 방아쇠가 되는 유발요인이 있습니다. 그중 대표적인 것이 변비와 위장관 출혈입니다. 그래서 최근의 변비나 위장관 출혈 여부를 먼저 확인하는 4번이 정답입니다. 두 요인이 왜 위험한지 기전으로 짚어 보겠습니다. 대변이 장에 오래 머물면 세균이 단백질을 분해하며 만드는 암모니아가 그만큼 많아지고 흡수될 시간도 길어집니다. 위장관 출혈은 혈액이라는 단백질 덩어리가 장으로 들어간 것과 같아서 암모니아 생성이 크게 늘어납니다. 그 밖에 감염, 이뇨제 과다로 인한 탈수와 전해질 불균형, 과도한 단백질 섭취, 진정제 사용도 유발요인이 됩니다. 간호의 흐름은 유발요인을 찾아 없애는 것에서 시작합니다. 배변 양상과 흑색변 여부를 확인하고, 처방에 따라 락툴로오스를 주어 대변을 통해 암모니아가 배출되게 하며 배변 횟수를 확인합니다. 의식 수준은 지남력과 계산, 글씨 쓰기 같은 방법으로 되풀이해 사정하고, 손을 앞으로 뻗어 손목을 젖혔을 때 파닥이듯 떨리는지도 확인합니다. 안전을 위해 낙상 예방과 침상 환경 정리도 함께 합니다. 다른 보기들이 왜 뒤로 밀리는지 갈라 보겠습니다. 2번의 복부 둘레와 5번의 다리 부종은 복수와 체액 저류를 반영하고, 3번의 황달과 소변 색은 빌리루빈 대사를 반영합니다. 모두 간경화에서 확인하는 항목이지만 지금 생긴 의식과 운동 변화를 설명하지는 못합니다. 1번의 수분 섭취량도 탈수를 가늠하는 데 도움이 되지만 가장 먼저 확인할 유발요인은 아닙니다. 임상에서 놓치기 쉬운 점은 변화가 미묘하게 시작된다는 것입니다. 낮과 밤이 바뀌거나 평소보다 말수가 줄고 계산이 느려지는 정도로 시작해 점차 진행하므로, 가족이 평소와 다르다고 말하면 흘려듣지 말아야 합니다. 또 의식이 떨어진 환자에게는 흡인 위험이 커지므로 식사와 약 복용 때 자세와 삼킴 상태를 확인해야 합니다.

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