타르처럼 검고 끈적한 변을 보는 환자에게서 출혈이 일어난 부위로 추정할 곳은?

흑색변은 상부위장관에서 나온 혈액이 위산과 장내 세균에 의해 분해되면서 검게 변한 것으로, 위와 십이지장 상부의 출혈을 시사한다. 직장이나 항문에서 나온 혈액은 분해될 시간이 없어 선홍색으로 나온다. 검은 변을 무조건 변비나 철분제 탓으로 넘기는 것이 함정이다.

위장관 출혈에서 대변의 색과 성상은 출혈 부위를 가늠하게 해 주는 가장 손쉬운 단서입니다. 혈액이 장을 지나오는 동안 얼마나 오래 머물렀는지가 색을 결정한다고 생각하시면 이해가 쉽습니다.
왜 이 답인지 설명드리겠습니다. 위나 십이지장에서 새어 나온 혈액은 위산을 만나 헤모글로빈이 헤마틴으로 바뀌고, 이어 장내 세균에 의해 더 분해되면서 검게 변합니다. 여기에 소장과 대장을 통과하는 긴 시간이 더해져 끈적하고 광택이 있는 타르 모양의 변, 즉 흑색변(melena)이 만들어집니다. 특유의 역한 냄새가 함께 나는 것도 분해 산물 때문입니다.
핵심 개념을 정리하겠습니다. 출혈 부위가 아래로 내려올수록 혈액이 머무는 시간이 짧아져 색이 붉어집니다. 상부위장관 출혈은 흑색변과 커피찌꺼기 같은 토물로, 우측 대장 출혈은 암적색 변으로, 좌측 대장과 직장 출혈은 변에 섞이거나 표면에 묻은 선홍색 혈액으로, 항문 병변은 배변 끝에 뚝뚝 떨어지는 선홍색 혈액으로 나타나는 것이 전형적입니다. 다만 상부에서 대량으로 빠르게 출혈하면 장을 통과하는 시간이 짧아져 붉은 혈변으로 나올 수 있다는 점도 함께 기억해야 합니다.
대비되는 개념도 갈라 두겠습니다. 경구 철분제나 비스무트 제제를 복용하면 변이 검게 보이지만 이때는 무르지 않고 광택과 냄새가 다르며 어지럼이나 빈맥이 동반되지 않습니다. 복약력을 확인하는 것만으로도 불필요한 검사를 줄일 수 있습니다.
임상에서 주의할 점입니다. 첫째, 대변 색은 눈으로 본 사람이 기록해야 합니다. 환자의 진술만으로 기록하지 말고 가능하면 직접 확인합니다. 둘째, 흑색변이 확인되면 색만 기록하고 끝내지 말고 활력징후와 의식, 피부 색을 함께 사정해 순환 상태를 평가합니다. 셋째, 소량이라도 반복되는 출혈은 빈혈로 이어지므로 혈색소 추이를 함께 봅니다. 넷째, 하부위장관 출혈이 의심될 때는 혈액이 변에 섞였는지 표면에 묻었는지 배변 끝에 떨어졌는지까지 나누어 기록하면 부위를 좁히는 데 도움이 됩니다. 다섯째, 출혈이 확인된 환자는 금식과 정맥로 확보가 필요할 수 있으므로 경구 섭취를 임의로 진행하지 않습니다.