서맥과 함께 어지럼과 저혈압을 보이는 환자에게 가장 먼저 시행할 중재는?

서맥에 어지럼과 저혈압이 동반되면 느린 맥박이 심박출량을 떨어뜨려 조직 관류가 나빠진 증상성 서맥이다. 산소를 공급하면서 미주신경 작용을 차단해 심박수를 올리는 아트로핀 투여를 준비한다. 심장율동전환은 빠른 부정맥에 쓰는 중재로 방향이 반대라는 점이 함정이다.

부정맥 문항에서 가장 먼저 갈라야 할 것은 빠른가 느린가, 그리고 증상이 있는가입니다. 이 두 가지만 정하면 중재의 방향이 자동으로 결정되기 때문에, 리듬의 이름을 외우기 전에 이 틀부터 세워 두는 편이 좋습니다.
왜 이 답인지 설명드리겠습니다. 심박출량은 심박수와 일회박출량의 곱입니다. 맥박이 지나치게 느려지면 일회박출량이 얼마간 늘어 보상하더라도 한계가 있어 심박출량이 떨어지고, 그 결과 뇌와 조직으로 가는 혈류가 줄어 어지럼과 저혈압, 실신, 의식 변화가 나타납니다. 이렇게 증상을 동반한 서맥을 증상성 서맥이라고 부르며, 이때는 맥박수를 올려 관류를 회복시키는 것이 치료 방향이 됩니다. 아트로핀은 심장에 대한 미주신경의 억제 작용을 차단해 동결절의 자극 생성과 방실결절의 전도를 촉진하므로 심박수가 올라갑니다. 동시에 산소를 공급하는 이유는 관류가 떨어진 조직에 산소 운반을 최대한 지켜 주기 위해서입니다.
핵심 개념을 정리하겠습니다. 서맥이라도 증상이 없다면 곧바로 약물을 쓰지 않고 원인을 찾으면서 관찰합니다. 운동선수처럼 평소 맥박이 느린 경우도 있고, 베타차단제나 디곡신 같은 약물, 전해질 이상, 갑상선기능저하, 심근허혈이 원인일 수 있기 때문입니다. 반대로 증상이 있다면 시간을 다투는 상황이 되며, 약물에 반응하지 않으면 경피 심박조율이나 일시적 심박조율기로 넘어갑니다.
대비되는 개념을 갈라 두겠습니다. 빠른 부정맥에서는 방향이 정확히 반대입니다. 미주신경을 자극하는 발살바법이나 경동맥동 마사지로 심박수를 낮추려 하고, 혈역학이 불안정하면 동시성 심장율동전환을 시행합니다. 같은 부정맥 문항이라도 느린 쪽인지 빠른 쪽인지를 놓치면 정반대의 중재를 고르게 되므로, 발문에서 맥박수와 증상을 먼저 확인하는 습관이 필요합니다.
임상에서 주의할 점입니다. 첫째, 서맥 환자에게 이미 투여 중인 약물을 반드시 확인해야 합니다. 베타차단제나 칼슘통로차단제, 디곡신이 원인이라면 그 약을 계속 주는 것이 문제를 키웁니다. 둘째, 맥박을 기계 수치로만 보지 말고 직접 촉지해 실제 박동과 일치하는지 확인합니다. 셋째, 어지럼을 호소하는 서맥 환자는 낙상 위험이 높으므로 침상에서 일어날 때 반드시 도움을 받도록 하고 침상 난간과 호출벨을 확인합니다.