다발성 늑골골절 후 숨을 들이쉴 때 흉벽 일부가 안으로 꺼지는 환자에게 가장 먼저 할 일은?

동요가슴은 흉벽 분절이 호흡과 반대로 움직여 환기가 급격히 떨어지는 상태이므로, 산소를 공급하면서 호흡양상과 산소포화도로 환기 상태를 먼저 평가한다. 외부에서 눌러 고정하면 환기가 더 제한된다. 통증 조절과 삽관은 필요하지만 초기 사정보다 앞설 수 없다.

동요가슴(flail chest)은 이름보다 기전을 이해해야 답이 보이는 주제입니다. 인접한 늑골이 여러 개, 그것도 각각 두 군데 이상 부러지면 그 사이의 흉벽 한 조각이 갈비뼈 우리에서 떨어져 나와 독립된 분절이 됩니다. 이 분절은 근육이 당기는 힘이 아니라 흉강 내 압력을 따라 움직입니다.
왜 이 답인지 보겠습니다. 숨을 들이쉴 때 흉강은 음압이 되므로 정상 흉벽은 바깥으로 벌어지지만, 떨어져 나온 분절은 오히려 안으로 빨려 들어갑니다. 내쉴 때는 반대로 바깥으로 밀려 나옵니다. 이렇게 흉벽이 호흡과 반대로 움직이는 것을 기이호흡이라고 하며, 그만큼 들이마시는 공기량이 줄어 환기가 급격히 떨어집니다. 게다가 그 아래 폐에는 대개 폐좌상이 함께 있어 가스교환 자체도 나빠집니다. 그래서 가장 먼저 할 일은 산소를 주면서 지금 이 환자의 환기가 얼마나 무너져 있는지를 호흡수와 호흡양상, 산소포화도로 확인하는 것입니다. 기도와 호흡을 먼저 본다는 원칙이 그대로 적용됩니다.
핵심 개념을 정리하겠습니다. 동요가슴의 치료 방향은 세 가지입니다. 첫째 산소화와 환기 유지, 둘째 충분한 통증 조절, 셋째 동반된 폐좌상과 기흉·혈흉의 확인입니다. 통증이 심하면 환자가 아파서 얕게 숨 쉬고 기침을 못 해 무기폐와 폐렴으로 이어지므로, 통증 조절은 진통 목적을 넘어 환기를 지키는 중재입니다.
대비되는 개념을 갈라 두겠습니다. 과거에는 동요 분절을 외부에서 눌러 고정하는 방법을 쓰기도 했지만 지금은 하지 않습니다. 흉벽을 누르면 그 부위가 팽창하지 못해 환기가 더 줄고 무기폐가 심해지기 때문입니다. 같은 이유로 흉부를 단단히 감아 고정하는 것도 피합니다. 반대로 개방성 흉부손상에서 상처를 세 면만 막아 주는 처치는 공기가 빠져나갈 길을 남기려는 것으로 목적 자체가 다릅니다.
임상에서 주의할 점입니다. 첫째, 동요가슴 환자는 처음에는 버티다가 몇 시간에 걸쳐 서서히 나빠지는 경우가 많으므로 한 번의 사정으로 안심하지 말고 반복해서 확인해야 합니다. 둘째, 산소포화도가 유지되더라도 호흡수가 계속 오르고 호흡보조근을 쓴다면 환기부전이 다가오는 신호입니다. 셋째, 기흉이 동반된 상태에서 양압환기를 시작하면 긴장성 기흉으로 진행할 수 있으므로, 갑작스러운 혈압 저하와 한쪽 호흡음 소실이 나타나는지 지켜보아야 합니다.