대사성 산증이 있는 환자에게서 혈청 칼륨이 오르는 이유로 옳은 것은?

산증에서는 늘어난 수소이온이 세포 안으로 들어가고, 전기적 균형을 맞추려 칼륨이 세포 밖으로 밀려 나온다. 그래서 몸 전체 칼륨은 부족해도 혈청 칼륨은 높게 측정된다. 산증을 교정하면 칼륨이 다시 세포 안으로 들어가 수치가 떨어지므로 교정 중 저칼륨혈증을 살펴야 하는 점이 함정이다.

칼륨은 대부분 세포 안에 들어 있고 혈액에 떠 있는 양은 아주 적습니다. 그래서 혈청 칼륨 수치는 몸 전체의 칼륨 양보다 세포 안팎으로 얼마나 이동했는지에 훨씬 민감하게 반응합니다. 산-염기 상태가 칼륨 수치를 흔드는 이유가 여기에 있습니다.
기전을 보겠습니다. 대사성 산증에서는 혈액에 수소이온이 많아집니다. 세포는 혈액의 산성도를 완충하려고 이 수소이온을 세포 안으로 받아들입니다. 그런데 수소이온은 양이온이므로, 세포 안으로 양전하가 들어온 만큼 다른 양이온이 밖으로 나가야 전기적 균형이 맞습니다. 이때 밖으로 밀려 나오는 것이 칼륨입니다. 결과적으로 혈청 칼륨이 올라갑니다. 알칼리증에서는 정확히 반대 방향으로 움직여 칼륨이 세포 안으로 들어가 혈청 칼륨이 떨어집니다.
여기서 반드시 짚어야 할 점이 있습니다. 이 상승은 칼륨이 몸에 많아져서가 아니라 자리를 옮겨서 생긴 값이라는 것입니다. 오히려 산증이 오래되면 소변으로 칼륨이 빠져나가 몸 전체 칼륨은 부족한 경우가 많습니다. 그래서 산증을 교정하면 칼륨이 다시 세포 안으로 돌아가면서 혈청 칼륨이 빠르게 떨어져 저칼륨혈증이 드러납니다. 중탄산염을 주거나 인슐린을 시작한 뒤 칼륨을 반복해서 확인해야 하는 이유가 이것입니다.
대비되는 개념도 갈라 두겠습니다. 혈청 칼륨을 낮추는 방향으로 작용하는 것들은 대체로 칼륨을 세포 안으로 밀어 넣습니다. 인슐린과 포도당, 베타2 작용제, 알칼리화가 그렇습니다. 반대로 산증, 세포 파괴, 인슐린 부족은 칼륨을 세포 밖으로 내보냅니다. 알도스테론은 이동이 아니라 배설을 조절하는 호르몬으로, 분비가 늘면 신장에서 나트륨을 재흡수하고 칼륨을 배설해 혈청 칼륨이 떨어집니다. 작동하는 자리가 다르다는 점을 구분해 두면 헷갈리지 않습니다.
임상에서 놓치기 쉬운 지점은 수치를 한 번만 보고 판단하는 것입니다. 산-염기 상태가 흔들리는 환자에게서 혈청 칼륨은 시시각각 변하므로, 지금의 pH와 함께 해석하고 치료가 진행되는 동안 반복 측정해야 합니다. 심전도 변화와 근력, 부정맥 여부를 함께 살피는 것도 잊지 않아야 합니다.