높은 곳을 피해 온 특정공포증 대상자에게서 회피행동이 공포를 유지시키는 기전은?

회피는 그 순간 불안을 빠르게 낮추어 주고 그 안도감이 회피행동을 강화한다. 그 결과 공포 대상이 실제로 위험하지 않다는 것을 확인할 기회가 사라져 공포가 그대로 남는다. 자극에 머물러야 생기는 습관화는 회피할 때는 일어나지 않는다는 점이 함정이다.

특정공포증(specific phobia)은 특정한 대상이나 상황에 대해 실제 위험에 견주어 지나친 공포와 불안이 나타나고, 그 대상을 피하거나 심한 불안을 참으며 견디는 상태가 이어지는 장애입니다. 이 문항이 묻는 것은 왜 공포가 저절로 사라지지 않고 오래 유지되는가입니다. 답은 회피행동이 가지는 즉각적인 보상 효과에 있습니다.
높은 곳을 마주하면 불안이 급격히 오르지만 그 자리를 벗어나는 순간 불안은 빠르게 내려갑니다. 이 안도감은 회피라는 행동에 곧바로 따라붙는 보상이 되어 회피를 더 자주, 더 쉽게 하도록 만듭니다. 행동치료에서는 이것을 부적 강화(negative reinforcement)라고 설명합니다. 불쾌한 자극이 사라지는 경험이 그 행동을 강화한다는 뜻입니다.
문제는 회피가 반복될수록 대상자가 공포 자극 앞에서 실제로는 아무 일도 일어나지 않는다는 사실을 확인할 기회를 잃는다는 데 있습니다. 즉 공포에 대한 잘못된 예측이 교정되지 않은 채 그대로 남습니다. 또한 불안이 시간이 지나면 저절로 가라앉는다는 습관화(habituation)를 경험하지 못하므로, 대상자는 불안이 끝없이 커질 것이라고 믿게 됩니다. 회피는 단기적으로 편안하지만 장기적으로 공포를 키우는 셈입니다.
대비되는 개념도 정리해 두시기 바랍니다. 회피가 반복되면 자극에 둔해질 것 같지만 실제로는 반대입니다. 둔해지는 것, 즉 습관화는 자극에 머물러 있을 때 일어나며 회피할 때는 일어나지 않습니다. 공포 기억이 시간이 지나 저절로 없어지지도 않습니다. 불안이 신체 증상으로 바뀌어 나타나는 것은 신체증상 관련 장애를 설명하는 기전으로, 특정공포증의 유지 기전과는 다릅니다.
임상에서 간호사가 놓치기 쉬운 점은 대상자를 배려한다며 공포 자극을 미리 치워 주는 태도입니다. 그 순간에는 편안해 보여도 회피를 대신 해 주는 셈이 되어 치료를 방해합니다. 노출요법을 적용할 때에는 이완 기술을 먼저 익히게 하고, 낮은 단계부터 충분히 머물러 불안이 스스로 내려가는 것을 경험하게 해야 합니다.
마지막으로 노출의 순서를 기억해 두시기 바랍니다. 대상자와 함께 공포를 일으키는 상황을 낮은 것부터 높은 것까지 늘어놓아 위계를 만들고, 가장 낮은 단계에서 불안이 충분히 내려갈 때까지 머문 뒤 다음 단계로 넘어갑니다. 단계를 건너뛰거나 불안이 높은 상태에서 자리를 뜨면 회피가 다시 강화되므로, 한 단계에 머무는 시간을 충분히 확보하는 것이 관건입니다. 간호사는 대상자가 느끼는 불안 수준을 숫자로 표현하게 해 변화를 함께 확인하고, 작은 진전을 구체적으로 인정해 주어 치료를 이어 가게 돕습니다.