뇌졸중으로 왼쪽 팔이 늘어진 환자에게 어깨 아탈구를 예방하는 간호는?

이완성 마비 상태의 어깨는 근육이 관절을 잡아 주지 못해 팔 무게만으로도 위팔뼈머리가 아래로 빠진다. 앉거나 누울 때 베개와 팔걸이로 팔 전체를 받쳐 관절면을 맞춰 두는 것이 예방의 기본이다. 겨드랑이를 잡아 끌거나 팔을 당겨 늘리는 동작은 아탈구와 통증을 오히려 만든다.

어깨관절은 몸에서 운동 범위가 가장 넓은 대신 뼈끼리 맞물리는 안정성이 낮아, 관절 주위 근육이 위팔뼈머리를 관절와에 눌러 두는 힘으로 유지됩니다. 뇌졸중 급성기의 이완성 마비 시기에는 삼각근과 회전근개가 힘을 잃기 때문에 팔의 무게만으로도 위팔뼈머리가 아래로 미끄러져 어깨 아탈구(shoulder subluxation)가 생깁니다. 아탈구가 생기면 어깨뼈봉우리와 위팔뼈머리 사이에 손가락이 들어갈 만한 홈이 만져지고, 통증과 견관절 주위 부종, 어깨-손 증후군으로 이어져 재활 진행을 크게 늦춥니다.
예방의 원칙은 '늘 받쳐 준다'입니다. 누울 때는 마비된 팔 아래에 베개를 넣어 어깨가 뒤로 빠지지 않게 하고 팔꿈치와 손목까지 받칩니다. 앉을 때는 팔걸이나 무릎 위 베개, 휠체어 팔받침에 팔 전체를 올려 두어 팔이 아래로 늘어지지 않게 합니다. 이동할 때는 겨드랑이를 잡아 끌어 올리지 않고, 어깨뼈와 몸통을 함께 지지하거나 이동용 벨트를 사용합니다. 관절운동은 통증이 없는 범위에서 천천히 하며, 특히 어깨를 90도 이상 올릴 때는 위팔뼈를 바깥쪽으로 돌린 상태에서 어깨뼈가 함께 따라 움직이도록 도와야 충돌과 손상을 막을 수 있습니다.
대비되는 개념으로 이완성 마비와 경직성 마비를 구분해 둡니다. 급성기의 이완기에는 아탈구와 부종이 주된 문제이므로 지지와 정렬이 중심이고, 시간이 지나 경직이 나타나면 굴곡 구축과 통증 관리가 중심이 됩니다. 같은 환자라도 시기에 따라 목표가 달라진다는 점을 기억해야 합니다.
임상에서 놓치기 쉬운 지점은 팔걸이의 사용법입니다. 팔걸이는 서서 이동할 때처럼 중력이 크게 작용하는 상황에서 일시적으로 쓰는 것이고, 하루 종일 채워 두면 팔꿈치와 어깨가 굽은 자세로 굳어 구축과 부종을 부릅니다. 또 마비된 손에서 정맥주사나 혈압 측정을 반복하면 부종이 심해지므로 가능하면 건측을 사용하고, 손을 심장보다 약간 높게 두어 부종을 줄이도록 지도합니다.
아탈구가 이미 생긴 뒤에도 목표는 같습니다. 지지와 정렬을 유지하면서 어깨 주위 근육의 수축을 유도하는 활동을 넣고, 통증이 심해지면 활동을 줄이는 대신 자세를 다시 점검합니다. 어깨 통증 때문에 환자가 재활을 거부하는 일이 잦으므로, 통증 조절과 운동 계획을 함께 세워 참여를 이어 가는 것이 중요합니다.