위 자료를 보이는 환자의 상태에 대한 판단으로 옳은 것은?

혈당이 매우 높고 심한 탈수가 있으나 pH와 중탄산염이 정상 범위이고 소변 케톤이 음성이면 고혈당고삼투질상태다. 당뇨병케톤산증은 케톤 양성과 산증, 쿠스마울 호흡을 동반하며 주로 제1형에서 급성으로 온다. 두 상태 모두 첫 치료는 등장성 수액 보충이다.

당뇨병의 급성합병증 가운데 고혈당으로 나타나는 것은 크게 두 가지입니다. 당뇨병케톤산증(diabetic ketoacidosis, DKA)과 고혈당고삼투질상태(hyperglycemic hyperosmolar state, HHS)입니다. 두 상태를 가르는 기준은 케톤과 산증의 유무입니다.
고혈당고삼투질상태는 주로 제2형 당뇨병을 가진 고령 환자에게서, 감염이나 수술 같은 유발 요인이 겹치면서 며칠에 걸쳐 서서히 진행합니다. 인슐린이 완전히 없는 것이 아니라 지방 분해를 억제할 정도로는 남아 있기 때문에 케톤체가 크게 만들어지지 않습니다. 그래서 소변 케톤이 음성이고 동맥혈 pH와 중탄산염이 정상 범위를 유지합니다. 대신 혈당이 매우 높게 올라가면서 삼투성 이뇨가 심해져 다량의 수분과 전해질을 잃고, 혈청 삼투질농도가 크게 상승해 기면, 혼돈, 심하면 혼수 같은 신경학적 변화가 두드러집니다. 이 환자에게서 심한 갈증, 기면, 점막 건조, 저혈압이 함께 나타나는 것이 그 결과입니다.
반대로 당뇨병케톤산증은 인슐린이 절대적으로 부족한 제1형에서 흔하고, 몇 시간에서 하루 정도로 급하게 진행합니다. 인슐린이 없어 지방을 분해해 에너지를 만들면서 케톤체가 쌓이고, 그 결과 소변과 혈중 케톤이 양성이며 pH와 중탄산염이 낮아집니다. 산증을 보상하려고 깊고 빠른 쿠스마울 호흡이 나타나고 호기에서 과일 냄새가 나기도 합니다.
감별에서 주의할 점은 혈당 수치만으로 나누려 하지 않는 것입니다. 고혈당고삼투질상태에서 혈당이 더 높게 나오는 경향이 있지만, 결정적인 기준은 케톤과 산증입니다. 이 자료에서 pH 7.36과 중탄산염 23 mEq/L는 정상 범위이고 케톤이 음성이므로 케톤산증이 아닙니다.
임상에서 놓치기 쉬운 지점은 치료 순서입니다. 두 상태 모두 체액 소실이 매우 커서 등장성 수액 보충이 첫 번째 처치이며, 인슐린은 수액과 함께 또는 뒤이어 시작합니다. 또한 인슐린을 주면 칼륨이 세포 안으로 들어가 혈청 칼륨이 급격히 떨어질 수 있으므로 칼륨 수치를 확인하고 감시해야 합니다. 고령 환자에서는 수액을 넣으면서 심부전과 폐부종 징후를 함께 살펴야 하며, 유발 요인인 감염을 찾아 치료하는 것도 잊지 말아야 합니다.