장운동이 회복된 입원 환자에게 영양지원 방법을 결정할 때 적용할 원칙은?

장이 움직이고 흡수가 가능하다면 경장영양을 먼저 선택한다. 영양소가 장을 지나가야 점막 융모가 유지되고 세균이 혈류로 넘어가는 것을 막을 수 있으며, 비용과 감염 위험도 낮다. 삼킴장애만으로는 정맥영양의 이유가 되지 않고 코위관이나 위루관을 쓴다. 정맥영양은 장을 쓸 수 없을 때의 선택이다.

환자가 입으로 충분히 먹지 못할 때 영양지원 방법을 고르는 원칙은 한 문장으로 요약됩니다. '장이 기능하면 장을 쓴다'입니다. 즉 위장관이 움직이고 영양소를 흡수할 수 있다면 경장영양(enteral nutrition)을 먼저 선택하고, 장을 쓸 수 없을 때에만 정맥영양(parenteral nutrition)으로 갑니다.
이 원칙에는 분명한 근거가 있습니다. 첫째, 장 점막의 융모는 장 안을 지나가는 영양소에서 직접 영양을 얻습니다. 장을 오래 비워 두면 융모가 위축되고 점막의 장벽 기능이 떨어져, 장 안의 세균과 독소가 혈류로 넘어가는 일이 생길 수 있습니다. 둘째, 경장영양은 소화와 흡수라는 생리적 과정을 그대로 거치므로 혈당과 전해질이 급격히 흔들리는 일이 적습니다. 셋째, 중심정맥관을 두지 않아도 되므로 도관 관련 혈류감염의 위험이 낮고 비용도 적게 듭니다.
반대로 정맥영양이 필요한 상황도 분명합니다. 장폐색, 심한 마비성 장폐색, 광범위한 장 절제 후 흡수 능력이 크게 떨어진 경우, 장에 구멍이 나거나 누공이 있어 장을 쉬게 해야 하는 경우, 심한 출혈이 있는 경우처럼 장을 쓸 수 없을 때입니다. 여기서 자주 틀리는 판단이 삼킴장애입니다. 삼키지 못한다는 것은 입에서 위까지 가는 길의 문제일 뿐 장의 흡수 기능과는 다르므로, 코위관이나 위루관을 통해 경장영양을 시행하면 됩니다. 삼킴장애만으로 총정맥영양을 선택하는 것은 원칙에 어긋납니다.
경로를 정한 뒤에는 기간을 고려합니다. 경장영양이 4주에서 6주보다 짧게 필요할 것으로 보이면 코위관을, 그보다 길어질 것으로 보이면 위루관처럼 피부를 통해 만든 통로를 고려합니다.
임상에서 놓치기 쉬운 점은 이행 과정입니다. 정맥영양을 하던 환자가 장 기능을 회복하면 경장영양을 조금씩 시작하면서 정맥영양을 단계적으로 줄여야 하며, 경장영양만으로 필요량의 상당 부분을 감당할 수 있을 때 정맥영양을 중단합니다. 어느 경로를 쓰든 체중, 섭취량과 배설량, 혈당, 전해질을 함께 감시해 실제로 영양 목표에 도달하고 있는지 확인해야 합니다.