흉부 외상 후 다음과 같은 소견을 보이는 환자에게 의심할 상태는?

심장눌림증은 심낭에 액체가 고여 심장이 충분히 확장하지 못하는 상태다. 저혈압, 경정맥 팽대, 멀리 들리는 심음이 함께 나타나고 수축기압과 이완기압의 차이가 좁아진다. 긴장성 기흉도 저혈압과 경정맥 팽대를 보이나 한쪽 호흡음이 사라지고 기관이 반대쪽으로 밀린다.

심장눌림증(cardiac tamponade)은 심장을 싸고 있는 심낭 안에 액체나 피가 고여 심장이 충분히 부풀지 못하게 눌리는 상태입니다. 흉부 외상 뒤에 갑자기 혈압이 떨어질 때 반드시 떠올려야 하는 원인입니다.
심낭은 잘 늘어나지 않는 질긴 주머니입니다. 여기에 피가 빠르게 차면 주머니 안의 압력이 금세 올라가 벽이 얇은 우심방과 우심실부터 눌립니다. 심장이 이완기에 부풀지 못하면 몸에서 돌아오는 피가 심장으로 들어가지 못해 목의 정맥에 정체되고, 이것이 경정맥 팽대로 보입니다. 들어간 피가 적으니 나가는 피도 적어져 혈압이 떨어지고, 심장은 이를 메우려고 빠르게 뜁니다. 이때 수축기압은 떨어지는데 이완기압은 상대적으로 덜 떨어져 두 값의 차이인 맥압이 좁아집니다. 고인 액체가 소리를 가려 심음은 멀리서 나는 것처럼 작게 들립니다.
이 환자는 혈압 82/68로 맥압이 14이며 정상 맥압 30에서 40보다 훨씬 좁고, 맥박이 빠르며 경정맥이 팽대되어 있고 심음이 멀게 들리는데 양쪽 호흡음은 정상입니다. 그래서 정답은 심장눌림증인 5번입니다.
1번은 같은 폐쇄성 쇼크로 묶이지만 구분점을 놓친 선지입니다. 긴장성 기흉이라면 한쪽 호흡음이 사라지고 기관이 반대쪽으로 밀리는데 이 환자는 호흡음이 정상입니다. 2번의 폐색전증은 갑작스러운 호흡곤란과 흉통이 앞서고 흉부 외상 뒤 바로 나타나는 그림이 아닙니다. 3번은 정맥압의 방향을 반대로 알고 있는 경우입니다. 출혈성 쇼크에서는 순환 혈액량이 줄어 경정맥이 오히려 납작하게 허탈됩니다. 4번의 급성 심근경색은 흉통과 심전도 변화가 중심이고 심음 감소나 경정맥 팽대를 특징으로 하지 않습니다.
자주 섞이는 짝은 심장눌림증과 긴장성 기흉입니다. 둘 다 저혈압과 경정맥 팽대를 보이지만, 갈라 주는 열쇠는 호흡음입니다. 양쪽 호흡음이 같으면 심장눌림증 쪽, 한쪽이 사라지고 기관이 밀리면 긴장성 기흉 쪽입니다.
임상에서 놓치기 쉬운 점은 혈압이 낮다고 수액만 계속 주는 것입니다. 눌린 심장은 더 채워 준다고 펴지지 않으므로 심낭천자 준비를 알리고 활력징후와 경정맥, 심음, 호흡음을 짧은 간격으로 다시 확인합니다.
이것만은 기억하세요. 저혈압에 경정맥 팽대와 작아진 심음이 겹치면 심장눌림증을 의심합니다.